紀宇宏 王玉亭

對心臟介入手術(shù)結(jié)果的評價多根據(jù)患者的癥狀、常規(guī)心電圖和傳統(tǒng)超聲方法，缺乏更加客觀的依據(jù)。多普勒組織成像技術(shù)(Doppler tissue imaging，DTI)突破了既往傳統(tǒng)超聲目測分析室壁運動的主觀局限性，可實時、直觀、定量反映心肌運動的方向和速度，為研究心肌運動、尤其是局域心肌在正常、負荷、缺血、再灌注等狀態(tài)下的運動和功能提供了前所未有的無創(chuàng)分析手段。本研究運用DTI將心臟介入術(shù)前、術(shù)后心肌局部與整體運動速度進行定量分析，并與健康人作對照，以探討其評價支架植入術(shù)后療效的價值。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計 以患者和健康體檢者為研究對象，對照-病例術(shù)前，病例術(shù)前-病例術(shù)后，觀察對比研究。

1.2 單位 一所中心醫(yī)院心內(nèi)科病房。

1.3 對象 觀察組(心梗組):自2009年10月到2011年5月在錦州市中心醫(yī)院心內(nèi)三科住院的首次AMI患者，共30例，其中下壁心肌梗死患者18例，男14例，女4例，平均年齡(63.89±5.26)歲;前壁心肌梗死患者12例，男9例，女3例，平均年齡(67.00±6.99)歲，因延遲治療、不適合溶栓或溶栓未通于發(fā)病后7～10 d內(nèi)行支架置入術(shù)，無高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌病、先心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。AMI患者均經(jīng)冠狀動脈造影證實有1支或多支冠脈病變，其中1支病變者9例，2支病變者10例，3支及以上病變者11例，平均病變支數(shù)為2.11支。術(shù)后TIMI血流恢復(fù)Ⅲ級，殘余狹窄程度＜20%，出現(xiàn)猝死、明顯心絞痛或經(jīng)冠狀動脈造影證實出現(xiàn)再狹窄者除外。正常對照組:27例，選擇年齡與觀察組相匹配的健康人，男性18例，女性9例，平均年齡(64.11±7.11)歲，經(jīng)常規(guī)體檢、心電圖及超聲心動圖等檢查排除心肺疾病。

1.4 儀器與方法 采用美國HP SONOS 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz，帶有DTI分析軟件，DTI選用速度模式。超聲心動圖檢查在介入治療前一天進行，術(shù)后(＞4周)復(fù)查超聲心動圖。具體超聲檢查方法如下:患者取平臥位或左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步顯示心電圖，從心尖四腔及二腔切面行PW-DTI檢查。啟動DTI程序，急性前壁心?；颊呷∽笫仪氨诤颓伴g隔，急性下壁心?；颊呷∽笫蚁卤诤秃蟊冢瑴y其運動指標。急性下壁心梗患者反映局部收縮功能的指標:下壁和后壁的收縮期波峰值速度(Vs)，反映局部舒張功能的指標:下壁和后壁的舒張早期波峰值速度(Ve)及舒張早期波峰值速度/舒張晚期波峰值速度(Ve/Va)。急性前壁心?；颊叻从尘植渴湛s功能的指標:前壁和前間隔的Vs，反映局部舒張功能的指標:前壁和前間隔的Ve及Ve/Va。同時所有患者將DTI取樣容積置于二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)，測定反映左室整體收縮功能的指標是Vs，左室整體舒張功能的指標是Ve及Ve/Va。以上均由固定專業(yè)醫(yī)生測定，每一測量值均連續(xù)測量3個心動周期，取其平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對資料t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性下壁心肌梗死患者術(shù)前與對照組DTI測值的比較PW-DTI顯示反映下壁局部心肌收縮功能的指標左室下壁與后壁的Vs明顯低于對照組(P＜0.001)，反映下壁局部心肌舒張功能的指標左室下壁與后壁的Ve及Ve/Va也顯著降低(P＜0.001)。(見表1)

2.2 急性下壁心肌梗死患者介入治療前后DTI測值比較與術(shù)前相比，下壁心肌梗死患者行介入治療術(shù)后(＞4周)各指標均顯著增高(P＜0.001)。(見表2)

2.3 急性前壁心肌梗死患者與對照組及自身手術(shù)前后各測定指標對比觀察顯示的結(jié)果與下壁心?；颊唢@示的結(jié)果相似。(見表 1、2)。

2.4 所有患者在二尖瓣環(huán)部位運動指標的比較 二尖瓣環(huán)Vs，在心梗組顯著降低(P＜0.0001)，介入治療術(shù)后明顯升高(P＜0.005)，Ve和Ve/Va也出現(xiàn)類似變化。(見表1、2)。

表1 心梗組與對照組(術(shù)前)PWDTI指標測值比較(±s)

表1 心梗組與對照組(術(shù)前)PWDTI指標測值比較(±s)

注:與對照組比較※P＜0.001，△P＜0.0001

對照組心梗組(術(shù)前)例數(shù)Ve/Va前壁 12 9.27±2.35 11.38±1.97 10.62±0.76 1.07±0.15 7.62±1.26※ 8.03±2.40△ 12.03±0.31 0.67±0.21 Vs(cm/s) Ve(cm/s) Va(cm/s) Ve/Va Vs(cm/s) Ve(cm/s) Va(cm/s)△前間隔 12 10.86±2.83 12.92±2.05 10.83±0.30 1.19±0.18 6.13±1.80※ 7.81±1.86△ 9.44±1.41 0.86±0.25△下壁 18 11.85±2.34 13.36±2.54 10.54±0.25 1.27±0.24 7.82±1.67△ 9.83±1.48△ 12.45±2.98 0.84±0.25△后壁 18 11.48±2.15 13.67±2.40 11.98±0.33 1.14±0.21 8.89±2.96△ 8.29±1.83△ 11.52±2.08 0.75±0.27△二尖瓣 30 12.81±2.72 13.66±2.91 11.52±0.31 1.19±0.25 9.41±1.95△ 9.45±1.90△ 11.76±1.58 0.82±0.20△

表2 心梗組支架置入(術(shù)前)、(術(shù)后)PWDTI指標測值比較(±s)

表2 心梗組支架置入(術(shù)前)、(術(shù)后)PWDTI指標測值比較(±s)

注:與術(shù)前比較○P＜0.01，●P＜0.005，※P＜0.001，△P＜0.0001

心梗組(術(shù)后)例數(shù) 心梗組(術(shù)前)Ve/Va前壁 12 7.62±1.26 8.03±2.40 12.03±0.31 0.67±0.21 8.92±1.77○ 11.14±2.36△ 10.07±1.83 1.15±0.31 Vs(cm/s) Ve(cm/s) Va(cm/s) Ve/Va Vs(cm/s) Ve(cm/s) Va(cm/s)△前間隔 12 6.13±1.80 7.81±1.86 9.44±1.41 0.86±0.25 8.01±1.82※ 11.85±1.71△ 10.62±0.29 1.12±0.15△下壁 18 7.82±1.67 9.83±1.48 12.45±2.98 0.84±0.25 9.61±2.00※ 13.33±2.26△ 11.12±0.22 1.10±0.33△后壁 18 8.89±2.96 8.29±1.83 11.52±2.08 0.75±0.27 10.09±1.85○ 12.43±2.01△ 11.62±0.29 1.07±0.17△二尖瓣 30 9.41±1.95 9.45±1.90 11.76±1.58 0.82±0.20 11.21±2.02● 11.88±1.36△ 11.82±0.28 1.01±0.12※

3 討論

多普勒組織成像技術(shù)(DTI)作為一種新興診斷技術(shù)，它是將室壁運動速度進行彩色編碼來分析室壁運動可以從定性和定量兩個方面評價室壁運動是否正常，包括收縮和舒張功能。它有三種顯示方法:速度模式、加速度模式和能量模式。本研究采用PW-DTI的速度模式顯示急性心肌梗死患者心臟介入治療前、后局部和整體心功能的變化情況。

急性心肌梗死患者病變血管所供應(yīng)的心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死呈明顯的節(jié)段性分布。有研究報道[1，2]缺血時局域心肌PWDTI速度頻譜表現(xiàn)為Ve減低、Ve/Va比值倒置;收縮功能亦受累時，Vs減低。這與本研究結(jié)果相一致，在本研究結(jié)果中下壁和前壁心?；颊吖Ｋ绤^(qū)域的速度參數(shù)(Vs、Ve和Ve/Va)均較正常對照組明顯降低，說明局部心肌的收縮和舒張功能均受到損害。冠狀動脈介入治療將閉塞和狹窄的冠狀動脈再通，改善心肌灌注狀態(tài)，從而改善心肌運動及心功能。心肌速度信號的恢復(fù)與心肌機械功能的恢復(fù)一致。將介入治療前、后心肌局部運動頻譜圖進行分析，能夠反映梗塞區(qū)域心肌的運動異常和術(shù)后再灌注心肌的運動變化。在本研究中反映在介入治療術(shù)后，心梗組各代表局部心肌舒縮功能的指標均較術(shù)前顯著增高，表明DTI確實提供了心肌功能恢復(fù)的客觀依據(jù)。

二尖瓣環(huán)沿長軸方向位移是評價左室舒縮功能的指標，與心功能密切相關(guān)[3]。本研究中，心梗組術(shù)前較對照組Vs、Ve和Ve/Va明顯降低，術(shù)后各項指標均顯著升高，證實其可同時分析左室收縮和舒張功能。這與國內(nèi)外關(guān)于這方面的報道相一致[4]。尤其是在左室形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，心內(nèi)膜邊界顯示不清，測量左室射血分數(shù)困難時，或是在二尖瓣血流頻譜假性正?；瘯r，應(yīng)用二尖瓣運動速度評價左室功能更具有實用價值。

術(shù)后隨訪時間與支架置入術(shù)后再狹窄密切相關(guān)，有學(xué)者認為再狹窄主要發(fā)生在術(shù)后4～6個月，另有人認為主要發(fā)生在術(shù)后1～3個月，術(shù)后3個月較少發(fā)生再狹窄，本研究隨訪超聲心動圖時間定于＞4周以上。

DTI在臨床應(yīng)用中已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗，但由于個體的差異，目前還不能摸索出一個有效的室壁運動頻譜的正常范圍，因而我們不能完全依靠運動速度減低來區(qū)分心肌缺血抑或是正常心肌。由于DTI仍采用多普勒原理，存在與多普勒血流相似的局限性。故本研究檢測時盡量使超聲束與室壁運動方向平行，提高調(diào)整切面，選擇夾角很小的切面對感興趣的室壁區(qū)域進行分析?？紤]呼吸運動對心臟位移的影響，應(yīng)在呼吸末屏氣進行多普勒采樣，以剔除其對心臟多普勒頻移的影響。

總之，DTI直接從心肌組織中提取頻移信號，定量檢測梗死區(qū)心肌的運動異常和心臟介入治療后再灌注心肌的運動變化，因而DTI可成為一項評價介入治療療效的新方法。

[1]Derumeaux G.Ovize M.Loufoua J.et al.Doppler Tissue Imaging quantitative regional wall motion during myocardial ischemia and reperfusion.Circulation，1998，19:1970-1977.

[2]Tsutsui H.Uematsu M.Shimizu H.et al.Comparative usefulness of myocardial velocity gradient in detecting is chemic myocardium by a dobutamine challenge.J Am coll cardiol，1997，31:89-93.

[3]Fakuda K，Oki T，Tabata T，et al.Regional left ventricular wall motion abnormalities in myocardial infarction and mitral annulus descent velicities studied with pulsed tissue Doppler imaging.J Am SocEchocarding，1998，11:841-848.

[4]臧福波，高曉軍，聞月異.多普勒組織成像測定二尖瓣環(huán)運動速度評價左室整體舒縮功能.中國超聲診斷學(xué)雜志，2003，4(7):502-504.