崔利丹 蘇軍 王琪 宋春蘭

乳酸是葡萄糖無(wú)氧代謝的終產(chǎn)物，在供氧充足時(shí)，丙酮酸經(jīng)丙酮酸脫氫酶作用氧化脫羧而成乙酰輔助A，后者繼而進(jìn)入三羧酸循環(huán)。當(dāng)組織灌注不足、乏氧條件下，丙酮酸則轉(zhuǎn)化為乳酸，即進(jìn)入糖酵解過程;當(dāng)乏氧狀況改善后，乳酸又可反轉(zhuǎn)化為丙酮酸并進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能。因此，臨床為了準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體組織細(xì)胞的灌注和氧代謝情況，及患者對(duì)治療的反應(yīng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸濃度的變化，乳酸清除率可作為一個(gè)重要的評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)。本研究旨在探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸在膿毒性休克患兒的病情評(píng)估和預(yù)后判斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月至2011年10月鄭州市兒童醫(yī)院PICU住院的膿毒性休克患兒38例，其中男20例，女18例，年齡3個(gè)月～8歲;存活者23例，死亡15例，病死率為39.5%;患兒的原發(fā)疾病分布:重癥肺炎14例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染8例，感染性腹瀉2例，敗血癥12例，骨髓炎2例。膿毒性休克患兒進(jìn)入PICU后按照膿毒性休克治療規(guī)范進(jìn)行積極治療，包括液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物和強(qiáng)有力抗生素、機(jī)械通氣等，均存活36 h以上。對(duì)照組選同期在本院兒保門診行健康體檢的兒童30例，其中男16例，女14例，年齡2月～9歲。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥及膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參照:中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科組，中華兒科雜志編輯委員會(huì)。兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案［1］。

1.3 檢測(cè)方法 分別在膿毒癥患兒入住PICU后1 h內(nèi)(治療前)，6、12、24、36 h 采集 0.5 ml靜脈血，多選用橈靜脈為穿刺點(diǎn);對(duì)照組在健康體檢時(shí)橈靜脈采血0.5 ml。使用GEMpremier3000分析儀行血乳酸測(cè)定，正常值 ＜2.0 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有參數(shù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表 1，2。

表1 膿毒性休克組治療前血乳酸水平與對(duì)照組的比較

膿毒性休克組治療前血乳酸水平與對(duì)照組的比較明顯升高

表2 存活與死亡者在入住PICU后各時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平的比較，(mmol/L)

治療前兩組乳酸水平無(wú)明顯差異，治療6 h后，死亡組血乳酸水平在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于存活組。存活組血乳酸水平經(jīng)治療后逐漸下降，死亡組進(jìn)行性升高。

3 討論

膿毒性休克是臨床急危重患兒的主要死亡原因之一。盡管早期液體復(fù)蘇、強(qiáng)有力抗生素治療、各臟器積極支持治療，但病死率仍居高不下，依然是威脅兒童生命的重要原因之一［2］。膿毒性休克時(shí)全身有效循環(huán)血量急劇減少，組織低灌注，微循環(huán)障礙，出現(xiàn)組織氧供需失衡，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸堆積。血乳酸水平是重要的組織灌注和氧供不足的早期敏感生化指標(biāo)，也可作為評(píng)估膿毒癥患兒病情及預(yù)后的主要指標(biāo)［3］。但由于患者不同的機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)(如肝臟、腎臟基礎(chǔ)，及既往藥物使用史)，受到的應(yīng)激強(qiáng)度也不完全相同，因此，單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的血乳酸濃度只能說明此時(shí)的組織氧供與氧耗的平衡關(guān)系，而不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的狀態(tài)、疾病的發(fā)展情況，尤其是不能準(zhǔn)確反映治療措施對(duì)氧供、氧耗的動(dòng)態(tài)影響。因此，近年來開展了對(duì)血乳酸的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，提出了血乳酸清除率的概念［4］。小兒膿毒性休克經(jīng)過搶救及液體復(fù)蘇后，低氧狀態(tài)得到糾正，機(jī)體內(nèi)的乳酸也隨之降低。因此反應(yīng)機(jī)體清除乳酸能力的乳酸清除率可以準(zhǔn)確提示患者的組織灌注情況并對(duì)其預(yù)后作出有效評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，存活組經(jīng)過積極治療后血乳酸水平逐步下降，在治療36 h后基本恢復(fù)正常，死亡組入住PICU后各時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平呈進(jìn)行性升趨勢(shì)，且在入院6 h后各時(shí)間點(diǎn)死亡組血乳酸水平明顯高于存活組，示膿毒性克患兒如果血槳乳酸得不到有效清除，則病情惡化，預(yù)后不良。

綜上所述，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸對(duì)于膿毒性休克患兒預(yù)后評(píng)估有很大價(jià)值。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案.中華兒科雜志，2006，44(8):596-598.

［2］Goldst ein B，Giroir B，Ran dolph A，et al.International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.Pediatr Crit Care Med，2005，6(1):2-8.

［3］黃彩芝，莫麗亞，胡彬，等.膿毒癥患兒血乳酸水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及意義.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17(2):380-381.

［4］Fuloria M.Elevated plasma lactate levels:a tool for predicting out comes or for improving care.Crit Care Med，2002，30(9):2166-2167.