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        動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸在膿毒性休克患兒預(yù)后評(píng)估中的臨床價(jià)值

        2012-11-21 07:12:24崔利丹蘇軍王琪宋春蘭
        關(guān)鍵詞:水平

        崔利丹 蘇軍 王琪 宋春蘭

        乳酸是葡萄糖無(wú)氧代謝的終產(chǎn)物,在供氧充足時(shí),丙酮酸經(jīng)丙酮酸脫氫酶作用氧化脫羧而成乙酰輔助A,后者繼而進(jìn)入三羧酸循環(huán)。當(dāng)組織灌注不足、乏氧條件下,丙酮酸則轉(zhuǎn)化為乳酸,即進(jìn)入糖酵解過程;當(dāng)乏氧狀況改善后,乳酸又可反轉(zhuǎn)化為丙酮酸并進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能。因此,臨床為了準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體組織細(xì)胞的灌注和氧代謝情況,及患者對(duì)治療的反應(yīng),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸濃度的變化,乳酸清除率可作為一個(gè)重要的評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)。本研究旨在探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸在膿毒性休克患兒的病情評(píng)估和預(yù)后判斷中的臨床意義。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2008年10月至2011年10月鄭州市兒童醫(yī)院PICU住院的膿毒性休克患兒38例,其中男20例,女18例,年齡3個(gè)月~8歲;存活者23例,死亡15例,病死率為39.5%;患兒的原發(fā)疾病分布:重癥肺炎14例,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染8例,感染性腹瀉2例,敗血癥12例,骨髓炎2例。膿毒性休克患兒進(jìn)入PICU后按照膿毒性休克治療規(guī)范進(jìn)行積極治療,包括液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物和強(qiáng)有力抗生素、機(jī)械通氣等,均存活36 h以上。對(duì)照組選同期在本院兒保門診行健康體檢的兒童30例,其中男16例,女14例,年齡2月~9歲。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥及膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參照:中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科組,中華兒科雜志編輯委員會(huì)。兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案[1]。

        1.3 檢測(cè)方法 分別在膿毒癥患兒入住PICU后1 h內(nèi)(治療前),6、12、24、36 h 采集 0.5 ml靜脈血,多選用橈靜脈為穿刺點(diǎn);對(duì)照組在健康體檢時(shí)橈靜脈采血0.5 ml。使用GEMpremier3000分析儀行血乳酸測(cè)定,正常值 <2.0 mmol/L。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有參數(shù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        見表 1,2。

        表1 膿毒性休克組治療前血乳酸水平與對(duì)照組的比較

        膿毒性休克組治療前血乳酸水平與對(duì)照組的比較明顯升高

        表2 存活與死亡者在入住PICU后各時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平的比較,(mmol/L)

        治療前兩組乳酸水平無(wú)明顯差異,治療6 h后,死亡組血乳酸水平在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于存活組。存活組血乳酸水平經(jīng)治療后逐漸下降,死亡組進(jìn)行性升高。

        3 討論

        膿毒性休克是臨床急危重患兒的主要死亡原因之一。盡管早期液體復(fù)蘇、強(qiáng)有力抗生素治療、各臟器積極支持治療,但病死率仍居高不下,依然是威脅兒童生命的重要原因之一[2]。膿毒性休克時(shí)全身有效循環(huán)血量急劇減少,組織低灌注,微循環(huán)障礙,出現(xiàn)組織氧供需失衡,導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸堆積。血乳酸水平是重要的組織灌注和氧供不足的早期敏感生化指標(biāo),也可作為評(píng)估膿毒癥患兒病情及預(yù)后的主要指標(biāo)[3]。但由于患者不同的機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)(如肝臟、腎臟基礎(chǔ),及既往藥物使用史),受到的應(yīng)激強(qiáng)度也不完全相同,因此,單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的血乳酸濃度只能說明此時(shí)的組織氧供與氧耗的平衡關(guān)系,而不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的狀態(tài)、疾病的發(fā)展情況,尤其是不能準(zhǔn)確反映治療措施對(duì)氧供、氧耗的動(dòng)態(tài)影響。因此,近年來開展了對(duì)血乳酸的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),提出了血乳酸清除率的概念[4]。小兒膿毒性休克經(jīng)過搶救及液體復(fù)蘇后,低氧狀態(tài)得到糾正,機(jī)體內(nèi)的乳酸也隨之降低。因此反應(yīng)機(jī)體清除乳酸能力的乳酸清除率可以準(zhǔn)確提示患者的組織灌注情況并對(duì)其預(yù)后作出有效評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn),存活組經(jīng)過積極治療后血乳酸水平逐步下降,在治療36 h后基本恢復(fù)正常,死亡組入住PICU后各時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平呈進(jìn)行性升趨勢(shì),且在入院6 h后各時(shí)間點(diǎn)死亡組血乳酸水平明顯高于存活組,示膿毒性克患兒如果血槳乳酸得不到有效清除,則病情惡化,預(yù)后不良。

        綜上所述,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸對(duì)于膿毒性休克患兒預(yù)后評(píng)估有很大價(jià)值。

        [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案.中華兒科雜志,2006,44(8):596-598.

        [2]Goldst ein B,Giroir B,Ran dolph A,et al.International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.Pediatr Crit Care Med,2005,6(1):2-8.

        [3]黃彩芝,莫麗亞,胡彬,等.膿毒癥患兒血乳酸水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及意義.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(2):380-381.

        [4]Fuloria M.Elevated plasma lactate levels:a tool for predicting out comes or for improving care.Crit Care Med,2002,30(9):2166-2167.

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