寇金英

口服維生素K拮抗劑(VKA)抗凝治療呈上升趨勢(shì)，用于預(yù)防靜脈血栓形成(VTE)和心房顫動(dòng)的全身血栓栓塞預(yù)防的效果已經(jīng)證實(shí)［1，2］，隨著年齡增長(zhǎng) VFE和AF的發(fā)生率上升，因此老年患者占重要比例，但是對(duì)老年患者VKA抗凝治療出血危險(xiǎn)性研究及其護(hù)理措施的資料較少［3］。VKA治療患者需要特殊的管理，而且需要密切關(guān)注出血這一并發(fā)癥。與出血這一并發(fā)癥相關(guān)的因素較多，老年人常常伴發(fā)多種疾病，或同時(shí)應(yīng)用多種藥物，患者各種器官功能低下，這些勢(shì)必會(huì)增加出血發(fā)生危險(xiǎn)性［4］。為了了解老年患者VKA治療發(fā)生出血事件的危險(xiǎn)性和護(hù)理方法，本文對(duì)395例年齡≥75歲的患者的臨床資料進(jìn)行分析，所有患者維持其國(guó)際化比值(INR)范圍為2.0 ～3.0。

1 資料與方法

1.1 一般資料 395例患者，年齡≥75歲，應(yīng)用VKA治療主要是AF血栓預(yù)防和VTE后治療。所有患者維持其國(guó)際化比值(INR)范圍為2.0～3.0。收集患者的人口學(xué)信息、VKA應(yīng)用指證、臨床資料，患者血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭等診斷均根據(jù)病例資料。肌酐清除率根據(jù)Cockroft-Gault公式計(jì)算［5］。肌酐清除率≤30 ml/min則為腎功能衰竭?？鼓委熧|(zhì)量以Rosendaal等［6］方法計(jì)算。

1.2 隨訪和研究終點(diǎn) 每2～4周進(jìn)行一次INR監(jiān)測(cè)，患者未進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)間＞2月則上門隨訪，調(diào)查其原因并加以記錄。對(duì)于死亡患者記錄死亡原因。

主要終點(diǎn):首次大出血，指致死性、顱內(nèi)(影像證實(shí))、眼出血致失明、關(guān)節(jié)腔出血、腹膜后出血，如需要手術(shù)或侵入性措施以終止出血、輸血時(shí)＞2U、或血紅蛋白水平下降＞20 g/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用描述性分析表達(dá)中位值和四分區(qū)間值。不良事件發(fā)生率應(yīng)用觀察100患者-年的事件數(shù)計(jì)算。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Fisher精確概率檢驗(yàn)、非配對(duì)t檢驗(yàn)、Mann-Whitney檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

395例患者中，男176例，女219例，開始VKA治療年齡75～81(77)歲，其中因AF預(yù)防用藥者307例，因VTE治療者88例，總觀察期為703患者-年。患者隨訪中位年齡為82(范圍76～97)歲。家庭生活者308例(78%)，單獨(dú)生活者55例(14%)，長(zhǎng)期住院者32例(8%)。所有患者均接受其他藥物治療(3.2±1.1)，腎功能衰竭者47例(12%)。隨訪期間死亡 28例患者死亡(4.0/100患者-年)，其中 3例(10.7%)發(fā)生出血并發(fā)癥，8例(30%)死于心臟病，2例(7.1%)猝死，1(3.5%)中風(fēng)，4例(15%)死于腫瘤，10例(35.7%)死于其他疾病。

VKA治療患者的臨床特征:AF患者中心力衰竭86例(28%)，VTE患者 9例(10%);AF患者高血壓 230例(75%)，VTE患者 53例(60%);AF患者糖尿病 55例(18%)，VTE患者11(13%);AF患者腫瘤15例(5%)，VTE患者10例(11.4%);以上患病例數(shù)兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)。

出血事件:整個(gè)觀察期內(nèi)，共發(fā)生13例次較大出血事件(1.7/100患者-年)，5例為顱內(nèi)出血，其中3例發(fā)生于抗凝治療的頭4個(gè)月;消化道出血4例，因眼出血失明2例，腹膜后血腫及關(guān)節(jié)腔出血各1例。3例患者需要輸血治療。AF患者發(fā)生出血事件的相對(duì)危險(xiǎn)性較VTE者略低 (相對(duì)危險(xiǎn)比，1.4;95%coCI 1.1-1.8;P=0.03)。與出血事件相關(guān)的危險(xiǎn)因素見表1。

表1 與出血事件相關(guān)的危險(xiǎn)因素

3 討論

本文資料顯示，應(yīng)用抗維生素K治療AF和VTE患者發(fā)生出血事件率為1.8/100患者-年，患者開始治療年齡均≥75歲，而且從治療開始即開始進(jìn)行隨訪，發(fā)生出血事件率相對(duì)低于文獻(xiàn)報(bào)道［5］。但是文獻(xiàn)［5］研究資料為目標(biāo)INR值＞2.5，本文則以2.0～3.0為研究范圍，二者可能會(huì)存在差異。在老年AF患者應(yīng)用華法令或阿斯匹林預(yù)防中風(fēng)研究中發(fā)現(xiàn)，存在相似的出血發(fā)生率［6］。但在另一研究中發(fā)現(xiàn)，出血發(fā)生率較高，可能是由于同時(shí)使用了阿斯匹林所致［7］。

出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括年齡增長(zhǎng)，而開始治療頭4個(gè)月發(fā)生出血者較高，這一結(jié)果與先前報(bào)道相似［1］。AF患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性較VTE者低，VTE患者發(fā)生腫瘤機(jī)率高于AF患者，這些可能與增加出血事件有關(guān)［8］。此外，AF患者更多的影響因素是心血管疾病，他們使用抗血小板藥物的機(jī)會(huì)增加［9］。

對(duì)于使用VKA治療的AF和VTE患者，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理指導(dǎo)具有重要意義。①在心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防III(ISPAFIII)研究中，維生素 K拮抗劑 +阿司匹林325 mg/d(INR1.2～1.5)較INR在2.0～3.0時(shí)卒中明顯增加。因此，對(duì)于心房顫動(dòng)患者，無(wú)論是否同時(shí)服用阿司匹林，均應(yīng)使INR維持在2.0以上。②≥70歲以上患者應(yīng)用低水平維生素K拮抗劑效果較滿意，應(yīng)用INR在2.0～2.5效果較滿意。③在停止維生素K拮抗劑治療后，INR恢復(fù)至1.5約需4 d時(shí)間，而重新開始治療后約需3 d的時(shí)間方能使INR達(dá)到2.0。④注意抗凝治療的相對(duì)禁忌證如癡呆、慢性腎功能衰竭、貧血、兩次基礎(chǔ)凝血酶原時(shí)間測(cè)定均較對(duì)照延長(zhǎng)2 s以上;治療后收縮壓＞160 mm Hg和/或舒張壓＞100 mm Hg;嚴(yán)重慢性乙醇依賴且轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限值3倍;便潛血陽(yáng)性的隱匿性出血;顱內(nèi)出血病史;6個(gè)月內(nèi)有胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)出血;已往華法林治療中有嚴(yán)重出血;易出現(xiàn)頭部外傷;需用非甾體類抗炎藥物及治療依從性差等。⑤如服用抗凝藥的老年患者出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心、嘔吐、意識(shí)喪失、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，應(yīng)警惕是否出現(xiàn)了顱內(nèi)出血，口服華法林引起顱內(nèi)出血最重要的特點(diǎn)是，顱內(nèi)出血進(jìn)展較慢，約半數(shù)的患者進(jìn)展時(shí)間超過24 h或更長(zhǎng)時(shí)間，這與非抗凝患者出現(xiàn)的自發(fā)性顱內(nèi)出血不同，后者出血持續(xù)時(shí)間通常較短，大約10%的患者在發(fā)病后24 h內(nèi)有明顯的進(jìn)展。⑥對(duì)同時(shí)服用華法林和NSAIDs的老年患者，上消化道出血的發(fā)生率增加了約13倍。因此經(jīng)常監(jiān)測(cè)患者大便潛血有助早期發(fā)現(xiàn)消化道出血。同時(shí)重視保護(hù)胃、十二指腸黏膜可以減少上消化道大出血的發(fā)生。⑦給藥前結(jié)合患者的文化程度、對(duì)自身疾病及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，以及相關(guān)注意事項(xiàng)，使患者積極配合治療。(2)用藥期間向患者介紹華法林的劑型、劑量、外形、顏色、生產(chǎn)廠家、服用方法、常見不良反應(yīng)，給藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行藥物查對(duì)制度，每日定時(shí)遵醫(yī)囑給藥，告知患者不可自行隨意增減藥物，不可隨意停藥。

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