朱彩榮 馬宏民 蔡媛璇 黃少丹 龍?zhí)熘?胡玲玉 黃丹萍

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心乳腺外科，廣州 510623

乳腺腫塊是乳腺疾病的主要臨床表現(xiàn)之一。近年來隨著人們健康意識的不斷增強(qiáng)，定性診斷的要求越來越高，同時也是進(jìn)行合理有效治療的最佳途徑。在對乳腺腫塊的診斷和治療方面，傳統(tǒng)治療一般選擇腫塊切除術(shù)，但是對多發(fā)性乳腺腫塊（同側(cè)乳房腫塊≥3個），位置不在同一象限者，往往須采用多個切口才能徹底切除病灶，在乳房表面留下多個瘢痕，且有許多患者不得不接受多次手術(shù)。與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，Mammoto me乳腺活檢系統(tǒng)在治療乳腺多發(fā)性腫塊方面顯示了巨大的優(yōu)勢。本院2008年9月―2011年3月應(yīng)用超聲引導(dǎo)下Ma mmoto me系統(tǒng)對556例乳腺多發(fā)性腫塊患者進(jìn)行微創(chuàng)旋切術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2008年9月―2011年3月本院門診和住院治療的乳腺多發(fā)性腫塊患者682例，彩超和鉬靶檢查及臨床體檢均考慮診斷為乳腺纖維腺瘤等良性病灶，均為女性患者，年齡14～72歲，平均年齡34歲，其中自愿接受Mammoto me乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療（觀察組）556例，左乳病變285例，右乳病變206例，雙乳病變65例，術(shù)前B超檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)乳腺腫塊2個以上，最多一側(cè)9個，平均3.5個；腫塊最大31 mm，最小3 mm；同期自愿選擇傳統(tǒng)的開放性手術(shù)（對照組）126例，左乳病變54例，右乳病變48例，雙乳病變24例。兩組患者的年齡、腫塊大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 治療組 采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Mammoto me乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，用8 G或11G旋切刀，彩超為索諾聲（Sonosite），采用高頻探頭，使用頻率為10 MHz。患者取仰臥位，如病變位于乳腺外則患側(cè)肩下方墊枕，頭稍偏向健側(cè)，先彩超引導(dǎo)下腫塊表面皮膚龍膽紫標(biāo)記定位，常規(guī)消毒，鋪無菌大洞巾，切口多選擇在乳暈旁或距腫塊適合距離的較隱蔽位置，使用0.5%利多卡因15～25 ml，如無高血壓者常規(guī)加少許腎上腺素，以減少術(shù)中出血，在切口處打一皮丘，刺入乳腺后間隙沿針道方向進(jìn)行局部浸潤麻醉，再在針道方向的腫塊遠(yuǎn)端1.5 c m處，同前方法插入乳腺后間隙沿針道方向進(jìn)行局部浸潤麻醉。用尖手術(shù)刀片在預(yù)穿刺點(diǎn)乳暈旁皮丘處盡可能以皮紋方向切開約3 mm長的皮膚切口，選定旋切刀，檢查各連接裝置完好后，在彩超引導(dǎo)下，取約30°穿刺角度，將旋切刀刺入并進(jìn)入到腫塊的底部面。見圖1。

圖1 旋切刀進(jìn)入腫塊的底部面，頭端凹槽完全對準(zhǔn)腫塊

通過控制面板打開旋切窗，使起頭端凹槽完全對準(zhǔn)腫塊，隨后進(jìn)行旋切抽吸，注意讓旋切刀進(jìn)行扇形旋切，從超聲圖像上觀察腫塊被完全切除后停止旋切，在旋切過程中及退出旋切刀之前采用間斷式真空抽吸以清除局部積血。退出旋切刀，再次超聲檢查證實(shí)圖像上腫塊完全被切除，如腫塊切除后殘腔較大局部積血多，超聲下可經(jīng)穿刺針道放入細(xì)管到殘腔處引流。在腫塊殘腔表面加以紗布棉球加壓10～20 min，對合切口皮緣，彈力繃帶加壓包扎24～48 h，旋切標(biāo)本送病理檢查。

1.2.2 對照組 按傳統(tǒng)開放乳腺腫塊切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后加壓包扎縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者麻醉效果滿意，病灶均切除成功。觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后愈合時間和術(shù)后瘢痕大小均明顯少于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。手術(shù)共切除2 356個腫物，其中包括病理報告為乳腺纖維腺瘤1 776個，乳腺腺病395個，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌10個，浸潤性導(dǎo)管癌2個，乳腺囊腫157個，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥伴乳管內(nèi)乳頭狀瘤16個。其中乳腺纖維腺瘤患病率最高，占75.4%。觀察組術(shù)后出現(xiàn)血腫和皮下瘀斑13例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.34%；觀察組術(shù)后出現(xiàn)血腫和皮下瘀斑2例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。12例乳腺癌患者進(jìn)入乳腺癌規(guī)范治療。隨訪520例患者，術(shù)后6個月以后彩超復(fù)查，無腫瘤組織殘留，乳腺外形無改變，觀察組術(shù)后瘢痕小且隱蔽，不明顯，術(shù)后無不適感；對照組瘢痕皮膚表面明顯易見，瘢痕體質(zhì)患者明顯紅腫，增粗隆起，腫物部位術(shù)后硬結(jié)和疼痛麻木感常見。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

3 討論

隨著乳腺保健知識的普及，女性乳腺進(jìn)入常規(guī)體檢項(xiàng)目，彩超、鉬靶等設(shè)備的普及應(yīng)用，使乳腺腫塊的檢出率逐年上升，臨床上多發(fā)性乳腺腫塊（同側(cè)乳房腫塊≥3個）患者越來越常見。臨床體檢、影像學(xué)檢查，包括乳腺B超、鉬靶攝像，雖可對乳腺腫塊作出初步診斷，但盡快明確腫塊的病理性質(zhì)，確定適宜的治療方案，是廣大女性患者和乳腺科醫(yī)師共同關(guān)注的問題。臨床上常用手術(shù)切除腫塊活檢，最終明確診斷，但是傳統(tǒng)手術(shù)方法切除乳腺腫塊活檢會導(dǎo)致乳房留下較大永久的瘢痕甚至畸形，且對于臨床上觸膜不到的乳腺病灶開放切除困難，對于多發(fā)性腫塊，往往需采用多個切口才能徹底切除病灶，由此會在乳房表面留下多個瘢痕，且有許多患者多次復(fù)發(fā)或再發(fā)乳腺腫塊，因而不得不接受多次手術(shù)而引起乳房外形改變，給患者帶來了極大痛苦。隨著現(xiàn)代女性對美容要求的提高，特別對一些青年女性來講，乳房留下一個或者多個永久瘢痕，易給患者造成心理上的損害，且傳統(tǒng)手術(shù)對臨床無陽性體征的隱匿性腫塊，又帶有一定的盲目性，而細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，穿出的組織量少，不能滿足常規(guī)病理組織檢查，漏診或誤診率高。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的深入發(fā)展，人性化醫(yī)學(xué)模式的興起、治療理念的更新，以最小的損傷達(dá)到最佳的診療效果，已成為21世紀(jì)乳腺外科專業(yè)追求的目標(biāo)，應(yīng)用Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，定位準(zhǔn)確，能完全切除腫塊，切除標(biāo)本能快速冰凍切片進(jìn)行病理檢查，明確腫塊定性診斷，指導(dǎo)最佳治療方案的確定，術(shù)后又不留明顯瘢痕，符合廣大女性希望切除病灶的同時又微創(chuàng)美容的要求。

Mammotome手術(shù)多采用局部麻醉，局部麻醉的不足是有時麻醉效果欠佳，如手術(shù)時因疼痛劇烈而影響或中斷手術(shù)操作，則會使手術(shù)變得非常被動。據(jù)文獻(xiàn)［1－3］報道于預(yù)穿刺點(diǎn)用22G長針頭將麻藥注射到病灶基底部及穿刺通道的方法，注射藥物阻力大，費(fèi)時費(fèi)力，麻醉效果欠佳。乳房的神經(jīng)支配是肋間神經(jīng)穿支支配，其在前胸壁穿出經(jīng)乳房后間隙進(jìn)入乳房內(nèi)走行，第2～4肋間神經(jīng)前皮支和第4～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支均發(fā)出分支至乳房，分布于乳頭和乳暈的神經(jīng)則是第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，其行程較恒定，分支均為5支［4－5］。我們的體會是用5～10 ml注射器接7～9號針頭在切口處打一皮丘，沿手術(shù)穿刺方向，開始可在B超引導(dǎo)下進(jìn)入乳腺后間隙注入麻醉藥物，對支配乳房的神經(jīng)在乳腺后間隙層面進(jìn)行局部浸潤麻醉，取得臨床經(jīng)驗(yàn)后可直接針刺入乳腺后間隙，有一種穿刺突破感，阻力消失，回抽無血后沿針道方向進(jìn)行局部浸潤麻醉，注入藥物無阻力感，再在針道方向的腫塊遠(yuǎn)端1.5 c m處，同前方法插入乳腺后間隙沿針道方向進(jìn)行局部浸潤麻醉，按摩2～5 min，使乳腺后間隙麻藥充分浸潤手術(shù)范圍，本組資料結(jié)果顯示麻醉效果好，方法簡單快捷實(shí)用，注射藥物無阻力。

選好進(jìn)針點(diǎn)、定好進(jìn)針方向和刀槽位置，這是Ma mmoto me技術(shù)操作的關(guān)鍵，定位準(zhǔn)確與否，是決定穿刺是否一步到位的重要因素，旋切刀穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量選在乳房周緣隱蔽之處，以達(dá)最佳美學(xué)效果。我們的研究表明對2個或以上的多發(fā)性腫塊，對于腫塊分布于多個象限的已育患者，以選擇乳暈旁穿刺進(jìn)針點(diǎn)為佳；對于病灶距離皮膚較近者，可在病灶與皮膚間注射麻藥使其分離，進(jìn)而減少負(fù)壓旋切時誤損皮膚的概率；如病灶位置較深，旋切刀可沿乳房后間隙穿行，接近病灶后才刺入乳腺組織，可減少組織損傷，同時因乳房后間隙較乳腺腺體組織阻力小，利于調(diào)整方向，使穿刺更準(zhǔn)確；如病灶位置較淺則直接取最短路徑直接穿刺即可。臨床工作中對于多個難以觸及的微小乳腺腫瘤，傳統(tǒng)開放手術(shù)使用，如超聲引導(dǎo)下定位導(dǎo)絲定位后手術(shù)，往往手術(shù)時間長且創(chuàng)傷大，還有漏切的可能，有時需要多個切口來切除病灶，研究表明Ma mmoto me旋切系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)僅用1個穿刺點(diǎn)就能將同一乳腺相同或不同象限的多個腫塊切除，較傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有恢復(fù)快、無明顯手術(shù)瘢痕、美學(xué)效果明顯，術(shù)后無硬結(jié)和疼痛麻木感，創(chuàng)傷小、操作簡單、安全有效等特點(diǎn)。

綜上所述，應(yīng)用Mammoto me行乳腺多發(fā)性腫物微創(chuàng)切除將是十分理想的選擇，且療效、美學(xué)、生理和心理功能均較為理想，直接乳腺后間隙局部麻醉，方法簡單快捷，麻醉效果好；對于無手術(shù)禁忌證、經(jīng)濟(jì)條件允許、年輕、多發(fā)、臨床不能觸及的乳腺病變患者，有美學(xué)要求的乳腺腫塊患者實(shí)施Mammoto me微創(chuàng)旋切術(shù)尤其具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。

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