方園園 葉煜婉

武漢市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，武漢 430014

環(huán)狀混合痔手術(shù)較為復(fù)雜，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)后易致肛門水腫及殘留皮贅，療效不是特別滿意。近年來，本院采用啞鈴狀切口加皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月―2010年9月本院收治的56例環(huán)狀混合痔手術(shù)患者，隨機(jī)將患者分為兩組，治療組28例，其中男16例，女12例，年齡25～62歲，平均46歲，病程1～23年；對(duì)照組28例，其中男13例，女15例，年齡22～70歲，平均47歲，病程2～19年。兩組在性別、年齡、病程、癥狀和體征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn)

入選病例均按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科組《修訂痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議紀(jì)要》［1］及《痔臨床診治指南》（2006版）［2］進(jìn)行診斷，符合環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除既往有痔手術(shù)病史及合并其他痔病，婦女妊娠期及月經(jīng)期，或伴有嚴(yán)重的心、肺、肝臟疾病、糖尿病及結(jié)核病。

1.3 治療方法

①術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前明確診斷，完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，所有病例手術(shù)前一天晚上控制飲食、并行灌腸1次。②手術(shù)步驟 治療組采用腰部麻醉，麻醉達(dá)效后，消毒肛管，充分?jǐn)U肛，顯露痔核，觀察環(huán)狀混合痔形態(tài)分布，設(shè)計(jì)切口位置及保留皮橋的位置，用組織鉗鉗取其中1個(gè)外痔部分，用剪刀剪開外痔皮膚，剝離到肛管時(shí)，縮小切口，盡量保留肛管皮膚，剝離到齒線上0.5 c m處，用彎鉗鉗夾內(nèi)痔部分，在鉗下行“回”字結(jié)扎，切除結(jié)扎的內(nèi)痔，剝離肛管皮下的靜脈叢，修剪傷口創(chuàng)口呈啞鈴狀，用3／0無損傷縫合線將肛管皮膚縫合2～3針，修剪好外痔傷口，同法處理其他混合痔，兩切口間皮橋保留0.5～1.0 c m左右，將皮橋下的靜脈叢剝離干凈，如果皮橋過長則將皮橋上端的黏膜結(jié)扎一部分，或?qū)⑦^多的皮橋橫斷縫合，切斷部分內(nèi)括約肌，創(chuàng)面電刀電凝止血，黃連膏紗條引流，紗布包扎固定。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的分段梭形外剝內(nèi)扎術(shù)，皮橋下的靜脈叢剝離干凈后不做其他處理，余同前。③術(shù)后處理靜脈滴注抗生素5 d；手術(shù)當(dāng)天不排便，24 h后排便，每日大便后用自制痔病洗液熏洗20 min，辨證選用拔毒生肌散或月白珍珠散傷口上藥，黃連膏紗條引流，每日1次，直至傷口愈合；如有傷口滲血?jiǎng)t外用云南白藥，傷口水腫則口服地奧司明片或硫酸鎂外敷。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察手術(shù)后的療效（治愈率與有效率）、住院天數(shù)、傷口愈合時(shí)間、傷口墜脹疼痛、傷口水腫、殘留皮贅、肛門功能評(píng)價(jià)和半年后隨訪。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科組制訂的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》［3］進(jìn)行療效判定。痊愈：癥狀與體征均消失；有效：癥狀消失，留有皮贅或內(nèi)痔黏膜輕度充血，痔核變小；無效：癥狀和體征均無改善。

1.5.2 肛門功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 正常：肛門對(duì)腸液、腸氣的控制正常；肛門部分失禁：肛門對(duì)腸液、腸氣、稀便不能控制或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁：肛門對(duì)成形大便不能控制。

1.5.3 復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪1年，肛門又發(fā)腫物脫出或伴有便血、疼痛。

1.5.4 術(shù)后主要并發(fā)癥觀察 ①疼痛 選擇以VAS疼痛指數(shù)來評(píng)估患者術(shù)后的疼痛感覺。VAS記分為0～10分：0分：不痛；10分：最痛。②水腫 Ⅰ度：局部輕度水腫不影響活動(dòng)；Ⅱ度：局部有明顯水腫，活動(dòng)受限。③出血 Ⅰ度：便后手紙帶血或糞便外帶血少量；Ⅱ度：大便時(shí)排出較多血液和血塊，經(jīng)一般處理可止血；Ⅲ度：除上述癥狀外并出現(xiàn)出血性休克，需特殊處理。④肛門狹窄 無狹窄，為0分；可以排出軟便，但較費(fèi)力，肛門指診食指通過困難，為2分；排便困難，有時(shí)稀便和排氣不能控制，肛門指診食指不能通過，并有明顯觸痛，為4分；排便和排氣均有困難，合并肛門失禁，常需靠灌腸排便，肛門指診小指不能通過，并有明顯觸痛，為6分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院天數(shù)、愈合時(shí)間、治愈率的比較

對(duì)照組治愈率為71.43%，有效率為28.57%，治療組治愈率為82.14%，有效率為17.86%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組平均住院天數(shù)及傷口愈合時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效的比較（n＝28，d，例，%）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的情況

治療組在術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、傷口水腫程度與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在肛門狹窄程度、術(shù)后出血兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n＝28）

術(shù)后對(duì)照組有13例殘留皮贅，治療組有2例殘留皮贅；兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量良好；肛門功能恢復(fù)正常，均無大便失禁發(fā)生。經(jīng)1年的隨訪，對(duì)照組有3例復(fù)發(fā)，治療組有1例復(fù)發(fā)。見表3。

表3 兩組術(shù)后皮贅殘留、肛門功能及復(fù)發(fā)率比較（n＝28，例，%）

3 討論

環(huán)狀混合痔是現(xiàn)在臨床常見的痔病，手術(shù)是現(xiàn)在治療環(huán)狀混合痔的主要方法。目前手術(shù)的方法有多種，主要的手術(shù)方式有環(huán)狀混合痔分段結(jié)扎術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)及吻合器環(huán)形痔切除術(shù)（PPH）等，它們?cè)谥委熤囟然旌现躺暇〉幂^滿意的臨床療效。但環(huán)狀混合痔分段結(jié)扎術(shù)破壞齒線和肛管皮膚過多，術(shù)后后遺肛門感覺障礙、黏膜外翻等后果；PPH術(shù)適用于環(huán)狀內(nèi)痔，但是費(fèi)用較高，遠(yuǎn)期療效有待觀察；而傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后多有肛緣殘留皮贅、肛門水腫疼痛等不良后果，必要時(shí)還需二次手術(shù)進(jìn)行修剪。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痔是肛墊病理性肥大、移位及肛管皮下血管叢血流瘀滯形成的團(tuán)塊。肛墊是位于肛管和直腸的一種組織墊，是人體的正常結(jié)構(gòu)組織，有較精細(xì)的辨別能力，有閉合肛管、節(jié)制排便的作用，是肛門自制功能的重要組成部分。肛管皮膚比較特殊，手術(shù)中被切除后會(huì)形成肛管皮膚缺損、黏膜外翻和腺液外溢，手術(shù)中，對(duì)肛墊與肛管皮膚的保護(hù)，對(duì)維持術(shù)后肛門的正常功能，起決定性的作用。所以該病治療的關(guān)鍵是既要解除癥狀，又要保護(hù)肛門的形態(tài)和功能。我們根據(jù)這一原則，應(yīng)用啞鈴狀切口和皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，即內(nèi)痔結(jié)扎、外痔剝離時(shí)減少肛管皮膚及齒線的損傷，盡可能的保留正常肛墊及比較完整的齒線，將肛管皮膚下的靜脈叢剝離干凈后縫合，縮小了手術(shù)創(chuàng)面，縮短愈合時(shí)間，以及最大程度保留肛管皮膚，使患者術(shù)后肛門的生理解剖功能更接近正常，外痔傷口呈倒球拍狀，有利于引流。皮橋下的靜脈叢剝離干凈后根據(jù)個(gè)體差異給予橫斷縫合或皮橋上端黏膜縫扎，避免了術(shù)后傷口水腫和遺留皮贅。本術(shù)式注意幾點(diǎn)：①術(shù)中查清痔的分布，設(shè)計(jì)手術(shù)部位，以及保留肛管、黏膜橋的部位及數(shù)量。一般行3～4個(gè)切口，保留2～3個(gè)皮橋和黏膜橋，皮橋?qū)挒?.5～1.0 c m；②手術(shù)剝離肛管及齒線時(shí)傷口盡可能的小，保留其原有的功能；③縫合肛管和皮橋時(shí)不可過松或過緊，過松則傷口不能對(duì)合生長，過緊則因張力太大，針腳過早脫落影響生長；④傷口靜脈叢剝離干凈，電刀止血徹底，避免術(shù)后水腫；⑤包扎時(shí)應(yīng)松緊適當(dāng)，避免血液和淋巴液回流受阻導(dǎo)致肛門水腫。

本研究表明啞鈴狀切口加皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔最大程度地保護(hù)了肛門功能，住院時(shí)間和傷口愈合時(shí)間明顯減少，減輕了術(shù)后傷口水腫疼痛，無后遺皮贅，復(fù)發(fā)率低，是治療環(huán)狀混合痔的理想方法。

［1］楊新慶，王振軍.修訂痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議紀(jì)要［J］.中華外科雜志，2003，41（9）：698－699.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461－463.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科組.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，2000，38（12）：891.