宋立莎 辛桂杰 祝紅珍 楊偉民 遲秀梅 ?？∑?(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

戊型肝炎(戊肝)為戊型肝炎病毒(HEV)引起的急性自限性病毒性肝炎，其發(fā)病率在我國(guó)多數(shù)地區(qū)成人急性病毒性肝炎中已占首位。本文對(duì)近6年來我院診治的戊型肝炎患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集吉林大學(xué)第一醫(yī)院2005年1月至2011年10月住院明確診斷為戊型肝炎臨床資料完整的患者188例，其中男158例，女30例，年齡15～82歲，中位年齡50歲;均符合2009年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染科醫(yī)師分會(huì)公布的《戊型病毒性肝炎診療規(guī)范》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。

1.2 治療方法 包括休息，清淡飲食，使用甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等，病情較重者給予血漿、白蛋白等支持治療，重型肝炎聯(lián)合人工肝血漿置換療法。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察發(fā)病日期、臨床癥狀及體征、臨床轉(zhuǎn)歸。肝功能檢測(cè)采用德靈Rx1MaxMH全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑;乙型肝炎病毒(HBV)抗原抗體、丙型肝炎病毒抗體、丁型肝炎病毒抗體采用美國(guó)雅培i2000sr全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀及相關(guān)試劑盒檢測(cè)。自身抗體采用歐蒙(抗明)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司自身抗體譜IgG檢測(cè)試劑盒檢測(cè);甲型和戊型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒抗體采用瑞士帝肯公司TECAN150-8全自動(dòng)酶聯(lián)免疫工作站檢測(cè)，甲型肝炎、戊型肝炎IgM抗體試劑盒為北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，巨細(xì)胞病毒、EB病毒抗體為上?？迫A生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量指標(biāo)以中位數(shù)和四分位間距(Quantile25～Quantile75)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用秩合檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較;定性指標(biāo)采用頻數(shù)、率、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較。采用SAS8.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征 188例戊肝患者中非老年組：年齡＜60歲137例;老年組：年齡≥60歲51例。均為四季散發(fā)病例，其中春季41例，夏季58例，秋季36例，冬季53例，無家庭聚集的現(xiàn)象。

2.2 臨床分型及臨床表現(xiàn) 臨床類型為急性黃疸型152例，占80.85%;急性無黃疸型24例，占12.77%;重型肝炎12例，占6.38%。非老年組中急性黃疸型111例，占81.02%;急性無黃疸型21例，占15.33%;重型肝炎5例，占3.65%，無死亡病例。老年組中急性黃疸型41例，占80.39%;急性無黃疸型3例，占5.88%;老年組重型肝炎7例(13.73%)，死亡3例。老年組黃疸型肝炎和重癥肝炎發(fā)生率明顯高于非老年組(P＜0.05)。老年組乏力、黃疸、腹水的發(fā)生率較非老年組明顯增高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。非老年組中有明確酒精性肝炎及酒精性肝硬化多見，占11.68%。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 老年組T-BIL、D-BIL、AST水平與非老年組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ALT、ALB、CHE及凝血酶原活動(dòng)度(PTA)與非老年組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

2.4 感染模式 單純HEV感染165例，占87.77%;乙戊重疊感染(HBsAg陽性)19例，占10.11%;丙戊重疊感染4例，占2.12%。其中 HBsAg陰性，但抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc其中一項(xiàng)、兩項(xiàng)或三項(xiàng)陽性的患者63例，占33.51%。

老年組單純HEV感染44例，占86.27%;乙、戊重疊感染(HBsAg陽性)6例，占 11.77%;丙、戊重疊感染 1例，占1.96%。其中 HBsAg陰性，但抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc其中一項(xiàng)、兩項(xiàng)或三項(xiàng)陽性的患者25例，占49.02%。重型肝炎7例(13.73%)，1例既往健康，其中 6例為既往感染過 HBV(抗-HBs+抗-HBc陽性)，死亡3例;詳細(xì)追問病史均無乙肝疫苗接種史。

表1 兩組臨床表現(xiàn)比較(n)

表2 兩組肝功能及凝血酶原活動(dòng)度比較〔中位數(shù)(Quantile25-1 Quantile75)〕

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、衛(wèi)生條件的明顯改善，既往如細(xì)菌性痢疾等腸道傳染病發(fā)病率明顯下降，但戊型肝炎的發(fā)病呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。我國(guó)為戊型肝炎的高流行區(qū)，現(xiàn)臨床病例均為散發(fā)病例。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心公布2010年全國(guó)戊型肝炎發(fā)病數(shù)為23 682例、死亡24例，與2009年相比增長(zhǎng)16.22%、44.44%。

本研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)春地區(qū)188例患者均為散發(fā)病例，無集體發(fā)病現(xiàn)象，未見有10歲以下病例，可能與衛(wèi)生條件改善有關(guān)。中年人發(fā)病人數(shù)多，占主要地位，并且合并有酒精性肝損傷的患者比例較高，應(yīng)引起關(guān)注。老年患者發(fā)病率仍較高，以急性黃疸型肝炎為主且淤膽明顯，白蛋白明顯下降，凝血酶原活動(dòng)度明顯下降，臨床恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，臨床常被誤診為梗阻性黃疸，在行影像學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行戊型肝炎的檢查〔8〕。

在我國(guó)，多見于慢性乙型肝炎患者重疊感染HEV，重疊感染后，可使原來肝臟病變加重，肝衰竭的發(fā)生率及病死率均明顯增高〔9〕。以往認(rèn)為HBV標(biāo)志物抗-HBs為保護(hù)性抗體，其出現(xiàn)標(biāo)志乙型肝炎痊愈。但近年研究發(fā)現(xiàn)抗-HBs且伴隨有其他抗體陽性時(shí)，可能存在HBV復(fù)制的隱匿性肝炎，利用免疫組化技術(shù)發(fā)現(xiàn)表面抗體陽性HBV感染者血清、肝組織及外周血單核細(xì)胞中，存在低水平HBV DNA，平均為102拷貝，長(zhǎng)期隨訪表面抗體陽性患者，肝穿活組織檢查證實(shí)可出現(xiàn)病情波動(dòng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害。相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)驗(yàn)證抗-HBs陽性且伴隨有其他抗體陽性時(shí)，可能存在HBV復(fù)制的隱匿性肝炎〔10〕。老年組出現(xiàn)上述情況，考慮原因可能為：①中國(guó)為乙型肝炎高發(fā)區(qū)，有大量的隱匿性感染存在，老年人既往常年暴露相關(guān)機(jī)會(huì)多且未接種HBV疫苗人數(shù)較多;②與老年人細(xì)胞免疫及體液免疫能力下降有關(guān)。其具體原因及機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。本研究提示針對(duì)抗-HBs伴隨有其他抗體的患者，且既往無HBV疫苗接種史，均應(yīng)行HBV DNA檢測(cè)。

由于本研究為回顧性研究，當(dāng)時(shí)上述抗-HBs+抗-HBc陽性的患者均未進(jìn)行HBV DNA的檢查。不能確定患者是否有HBV的復(fù)制，導(dǎo)致戊肝病情加重。因而今后針對(duì)病情較重的戊型肝炎患者，如果抗-HBs且伴隨有其他抗體陽性時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)引起足夠重視，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HBV DNA的檢查。

1 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染科醫(yī)師分會(huì).戊型病毒性肝炎診療規(guī)范〔J〕.國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2009;2(5)：289-92.

2 Prinja S，Kumar S，Reddy GM，et al.Investigation of viral hepatitis E outbreak in a town in Haryana〔J〕.J Commun Dis，2008;40(4)：249-54.

3 莊 輝.戊型肝炎防治不容忽視〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011;31(2)：81-2.

4 Aggarwal R，Naik S.Epidemiology of hepatitis E：current status〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2009;24(9)：1484-93.

5 付紅偉，朱永紅，莊 輝.我國(guó)戊型肝炎流行病學(xué)研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)病毒病雜志，2011;1(1)：67-70

6 Guo QS，Yan Q，Xiong JH，et al.Seroprevalence of hepatitis E virus in revalence of hepatitis E virus，Chinese blood donors〔J〕.Clin Infect Dis，2010;51(3)：328-34.

7 張麗萍，楊 平，李鳳華，等.四川綿陽部分人群甲、乙、丙和戊型肝炎病毒感染血清學(xué)調(diào)查〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2008;22(6)：449-51.

8 俞富軍，李曉飛，范栩妃，等.溫州地區(qū)111例老年戊型肝炎流行特征分析〔J〕. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011;25(2)：65-6.

9 張宗華，范紅梅.慢性乙型肝炎重疊戊型肝炎病毒感染的臨床研究〔J〕. 中華全科醫(yī)學(xué)，2008;6(9)：906-7.

10 Mulrooner-Cousins PM，Michalak TI.Persistent occult hepatitis B virus infection：experimental findings and clinical implications〔J〕.World J Gastroenterol，2007;13(43)：5682-6.