徐麗輝 (邢臺(tái)市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，河北 邢臺(tái) 054001)

老年人因骨質(zhì)疏松，較低外力就容易發(fā)生骨折，因此股骨粗隆間骨折的老年患者人數(shù)日益增多〔1〕。由于保守治療需要患者長(zhǎng)期臥床制動(dòng)休養(yǎng)，常會(huì)發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血栓形成、生活無(wú)法自理等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。因此，對(duì)于此類(lèi)骨折臨床推薦手術(shù)治療，術(shù)后允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本文分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)與人工關(guān)節(jié)置換三種方法治療高齡患者股骨粗隆間骨折的療效差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2008年1月至2011年4月我科收治的120例年齡＞70歲的高齡股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為三組。PFNA組40例，男18例，女22例，年齡 70～92〔平均(79±5.9)〕歲，致傷原因：摔傷27例，交通傷13例。DHS組40例，男19例，女21例，年齡71～94〔平均(81±6.1)〕歲，致傷原因：摔傷29例，交通傷11例。人工關(guān)節(jié)組40例，男20例，女20例，年齡70～97〔平均(81±6.3)〕歲，致傷原因：摔傷30例，交通傷10例。三組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 PFNA組 全麻。仰臥位。麻醉滿意后，利用牽引床閉合復(fù)位，C型臂透視顯示復(fù)位良好后，于大粗隆上方做一縱形切口。逐層切開(kāi)，以大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，C型臂透視顯示導(dǎo)針位置、方向良好后，選擇直徑合適的PFNA主釘插入髓腔，調(diào)整主釘深度，向股骨頭置入導(dǎo)針，再次C型臂透視顯示導(dǎo)針位置滿意后選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片置入，擰入螺釘鎖定，經(jīng)C型臂透視顯示PFNA置入位置滿意后，逐層縫合切口。

1.2.2 DHS組 全麻。仰臥位。麻醉滿意后，取股骨近端外側(cè)切口，逐層切開(kāi)，顯露股骨干上段及股骨大粗隆外側(cè)部，盡量閉合復(fù)位(必要時(shí)切開(kāi)復(fù)位)，C型臂透視顯示復(fù)位良好后，在定位器的引導(dǎo)下向股骨頭頸方向置入克氏針，經(jīng)C型臂透視滿意，沿導(dǎo)針擴(kuò)大針道，沿導(dǎo)針?lè)较蛑萌爰訅郝葆?，用皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，固定滿意后，逐層縫合切口。

1.2.3 人工關(guān)節(jié)置換 全麻。麻醉滿意后，側(cè)臥位，選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開(kāi)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，修整遠(yuǎn)骨折端，小粗隆骨折給予復(fù)位、固定，盡量保留股距，隨后進(jìn)行擴(kuò)髓，安裝合適的假體，多使用加長(zhǎng)柄的骨水泥型假體，位置滿意后，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、人工全髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分(Harris評(píng)分)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本組所有120例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均(17.3±2.5)個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以s表示，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較 人工關(guān)節(jié)組患者手術(shù)時(shí)間明顯少于DHS組(P＜0.05);術(shù)中出血量三組無(wú)差異(P＞0.05);術(shù)后下地時(shí)間人工關(guān)節(jié)組最少，DHS組最長(zhǎng)(P＜0.05)，須經(jīng)X線確定骨折愈合后方可下地負(fù)重。見(jiàn)表1。

表1 三組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較( s ，n=40)

表1 三組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較( s ，n=40)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后下地時(shí)間(d)95±28 257±96 35±6 DHS組 115±27 280±105 112±7人工關(guān)節(jié)組 90±25 270±99 5±2 P值 0.037 0.899 0.029 t值PFNA組2.83 1.06 2.95

2.2 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 三組患者術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分優(yōu)良率無(wú)差異〔PFNA組37例(92.5%)，DHS組36例(90.0%)，人工關(guān)節(jié)組38例(95.0%)，P＞0.05〕。PFNA組2例發(fā)生下肢深靜脈血栓，1例發(fā)生褥瘡，2例發(fā)生肺炎，1例行功能鍛煉時(shí)發(fā)生PFNA遠(yuǎn)端骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為15%(6例);DHS組發(fā)生髖螺釘松動(dòng)3例，切割股骨頭1例，股骨頭壞死1例，下肢深靜脈血栓3例，褥瘡2例，肺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為30%(12例);人工關(guān)節(jié)置換組僅發(fā)生1例(2.5%)深靜脈血栓。并發(fā)癥發(fā)生率人工關(guān)節(jié)組明顯優(yōu)于PFNA、DHS組(P＜0.01)，PFNA組低于DHS組(P＜0.01)。

3 討論

PFNA、DHS以及人工關(guān)節(jié)置換是臨床常用于治療股骨粗隆間骨折的三種治療方法。PFNA為中心固定，其設(shè)計(jì)符合生物負(fù)重力線，使用螺旋刀片技術(shù)，可以有效壓縮股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，起到填充作用，尤其適合于骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定型骨折;其進(jìn)針點(diǎn)位于大粗隆頂點(diǎn)，閉合復(fù)位，無(wú)需暴露骨折斷端，相較于DHS具有切口小、骨折端血供破壞小、有利于骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)〔2〕。DHS是較早應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物，DHS經(jīng)滑動(dòng)加壓獲得骨折端的穩(wěn)定性，能夠較好地維持股骨頸干角，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，但其存在以下不足：①手術(shù)創(chuàng)傷較大，有時(shí)需要暴露骨折部位，對(duì)血供破壞大，術(shù)中出血較多，對(duì)于高齡患者存在一定風(fēng)險(xiǎn);②DHS僅有一枚主釘鎖定，固定后易出現(xiàn)移位、“退釘”及“股骨頭切割”的問(wèn)題致固定失敗;③研究顯示對(duì)于不穩(wěn)定骨折和骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者其固定不夠牢固，有一定的失敗率〔3，4〕。人工關(guān)節(jié)置換組：允許患者早期下地活動(dòng)，避免了因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的諸如肺炎、褥瘡等并發(fā)癥〔5〕;手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，同時(shí)避免了股骨頭壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，但關(guān)節(jié)置換中骨水泥的使用會(huì)增加深靜脈血栓的發(fā)生率。

本次研究結(jié)果顯示人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間明顯短于DHS固定組，在術(shù)后早期下地活動(dòng)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，因此其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率亦是最低的。三組患者術(shù)后一年功能恢復(fù)均較滿意。本研究選取年齡大于70歲的老年患者，骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，故內(nèi)固定效果相對(duì)于年輕患者較差。

綜上所述，對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者的治療，人工關(guān)節(jié)置換具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

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