曹 靜 李艷華 張旭東 艾本村 別 黎 (吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 3002)

側(cè)腦室腦膜瘤是起源于側(cè)腦室內(nèi)脈絡膜組織或脈絡叢基質(zhì)，發(fā)病率占腦室內(nèi)腦膜瘤的77.8%〔1，2〕，側(cè)腦室三角區(qū)為腫瘤好發(fā)部位。側(cè)腦室腦膜瘤位置深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)難度大，隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，側(cè)腦室腦膜瘤的全切除率已經(jīng)很高〔3〕，但是一些病人尤其是老年病人術(shù)后并發(fā)癥較多。如何在全切腫瘤的同時減少并發(fā)癥一直是神經(jīng)外科醫(yī)生努力的方向。本文總結(jié)2002～2010年老年側(cè)腦室腦膜瘤46例的手術(shù)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例46例，男19例，女27例，60～65歲29例，＞65歲17例，病程3～70個月，平均(42.9±2.7)個月。腫瘤位于側(cè)腦室額角和門室孔主要是頭痛和精神癥狀16例，側(cè)腦室體部為高顱壓和精神癥狀13例，三角區(qū)枕角為高顱壓和視野缺損5例，顳角為高顱壓、癲癇和失語癥狀11例，無臨床癥狀7例。術(shù)前影像有腦積水16例。

1.2 影像學檢查 46病例均CT掃描，可見側(cè)腦室內(nèi)略高密度影，邊界清楚，多伴有鈣化19例。30例MRI示腦室內(nèi)T1WI稍低或等信號;T2WI稍高信號影，邊界清，17例病變內(nèi)見血管流空影。增強掃描均不同程度強化。12例有瘤周水腫。15例CTA示：11例示病變側(cè)脈絡前動脈增粗、迂回。5例脈絡膜后動脈參與供血。腫瘤位于左側(cè)側(cè)腦室者19例，右側(cè)27例。位于額角10例，三角區(qū)和枕角23例、體部8例、顳角5例。

1.3 手術(shù)方法 本組病例根據(jù)病變的主體位置、供血情況與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關系進行手術(shù)入路的選擇(見表1)，手術(shù)采用顯微手術(shù)。手術(shù)入路的選擇：經(jīng)額葉皮質(zhì)入路進入前角、經(jīng)縱裂胼胝前部入路進入側(cè)腦室體部和前角、經(jīng)縱裂胼胝體后部入路、經(jīng)頂后皮質(zhì)或枕葉皮質(zhì)入路、經(jīng)顳中回后部入路進入側(cè)腦室三角部和枕角、經(jīng)顳中回后部或顳下溝入路進入顳角。

1.4 輔助治療 手術(shù)后根據(jù)病理性質(zhì)、手術(shù)切除情況決定和病人身體狀況決定是否放療，其中選擇放療2例。

2 結(jié)果

手術(shù)病例中術(shù)后CT/MRI證SimpsonⅠ級切除42例(91.3%)，SimpsonⅡ級切除4例(8.7%)。病理類型：內(nèi)皮型21例，纖維型15例，砂粒型9例，惡性腦膜瘤1例。其中術(shù)后并發(fā)癥死亡2例。入路相關并發(fā)癥見表1，非入路相關并發(fā)癥術(shù)后腦室內(nèi)血腫4例(8.7%)，2例再次手術(shù)清除血腫。術(shù)后腦積水7例(15.2%)，行腦積水分流術(shù)后得到改善，術(shù)后顱內(nèi)感染3例(6.5%)，術(shù)后癲癇3例(6.5%)，給予治療后控制，術(shù)后隨訪3年內(nèi)無癲癇發(fā)作，2例術(shù)后繼發(fā)多器官功能衰竭死亡。隨訪32例，隨訪時間1至3年，影像學隨診未見腫瘤復發(fā)。

表1 側(cè)腦室腦膜瘤46例術(shù)后臨床癥狀

3 討論

側(cè)腦室腦膜瘤是發(fā)生率占顱內(nèi)腦室內(nèi)腦膜瘤發(fā)生率的77.8%。由于腦室代償空間較大，早期癥狀和體征多不明顯。當腫瘤生長到一定程度時即產(chǎn)生高顱內(nèi)壓癥狀。老年病人由于腦萎縮，代償空間大，腫瘤多在體積較大時才發(fā)現(xiàn)。目前治療方法主要是采用顯微外科手術(shù)治療。手術(shù)入路較多，分別有經(jīng)縱裂、枕葉、頂葉、顳枕葉、顳中回入路等。要根據(jù)腫瘤生長的方向進行選擇。原則是以最小的損傷，獲得最大的操作空間。尤其是巨大腦膜瘤我們主張采用先切斷供血血管，再完整切除腫瘤。常用入路有：①腫瘤位于側(cè)腦室前角可采用額部經(jīng)皮質(zhì)入路〔4〕，因為腫瘤常引起額角局部性積水，更有利于手術(shù)操作，手術(shù)中額角上壁室管膜切口周圍在顯微鏡下是死角，腫瘤不易全切，止血困難，借助神經(jīng)內(nèi)鏡〔5〕，可以很好的觀察腫瘤和止血，此外的當腫瘤較大時與室間孔區(qū)及其周圍粘連緊密，在分離時易損傷穹窿和丘紋靜脈，可以從腫瘤與腦室壁的界面分離本組病例位于前角者10例，術(shù)后2例出現(xiàn)精神癥狀，考慮由于額葉牽拉較重之故。②顳中回入路，經(jīng)擴大的顳角進入側(cè)腦室三角區(qū)。其優(yōu)點是易于暴露脈絡膜前動脈，可以早期切斷腫瘤供血動脈，本組有5例。③腫瘤位于側(cè)腦室三角區(qū)和腦室內(nèi)的小型腫瘤可經(jīng)胼胝體后部入路〔6〕，該入路容易處理脈絡膜后動脈。但引起失聯(lián)系癥狀，易和腦室側(cè)壁和下壁相連，分離腫瘤與腦室壁時可能損傷深部靜脈，如丘紋靜脈等〔7〕，且腫瘤本身的靜脈與深部靜脈又難以分開，可能是導致本組病例中所出現(xiàn)的3例丘腦和基底節(jié)水腫的原因，此外丘腦和基底節(jié)區(qū)的穿支血管增粗并直接進入和供應腫瘤，當電凝這些血管時血管內(nèi)血栓形成和血管的收縮可以向穿支血管的近端延伸，波及這些重要結(jié)構(gòu)，也是丘腦和基底節(jié)區(qū)水腫的原因。嚴重的丘腦和基底節(jié)區(qū)水腫可導致患者嚴重意識障礙或死亡。本組病例位于三角區(qū)23例，術(shù)后1例出現(xiàn)自發(fā)語言減少，情感不連續(xù)或紊亂，考慮由于切開胼胝體導致。④頂枕入路，Woydt等〔8〕認為此入路最安全可靠。優(yōu)點是對腦組織的損傷小，不造成視放射的損害和語言功能障礙，該入路的缺點是不能在腫瘤手術(shù)的早期處理供血血管，主要來自脈絡膜的動脈和一些穿支出血較多，使完整切除腫瘤有一定的困難。腫瘤殘留則易引起術(shù)后腦室積血，并且牽拉時易導致內(nèi)囊膝部和丘腦的損傷。當在切除腫瘤時注意腫瘤周邊用棉片保護，防止血液流入腦室系統(tǒng)。在腫瘤切除過程中我們體會，腫瘤不論大小，應該盡可能完整切除，較大的腫瘤體積在瘤體部用縫線牽引，逐步分離，將其完整切除。完整切除腫瘤的好處是，可以減少術(shù)中腫瘤的出血，有利于術(shù)后止血，腫瘤切除后將術(shù)野脈絡叢組織電凝，以減少術(shù)后腦脊液的分泌。老年人腦萎縮明顯，縫合硬膜前術(shù)腔灌滿溫生理鹽水，預防到靜脈牽拉斷裂，形成硬膜下血腫。此外，對于老年病人，術(shù)后容易繼發(fā)缺血性改變，術(shù)后嚴密監(jiān)測血壓，術(shù)后第二天可給予低分子右旋糖酐擴容，必要時應用改善微循環(huán)的藥物預防缺血性病變的發(fā)生?；颊咝g(shù)后常規(guī)腰穿，必要時行腰大池引流減少血管痙攣發(fā)生的機會。經(jīng)皮層入路并且術(shù)前發(fā)生癲癇的病例給予抗癲癇預防用藥。總之，老年側(cè)腦室腦膜瘤腫瘤多體積較大，血供豐富，位置深在，腫瘤的周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，需要術(shù)者根據(jù)腫瘤的特點和病人的臨床表現(xiàn)進行手術(shù)方案設計。腫瘤若病理性質(zhì)為惡性的還可結(jié)合化療。采取綜合治療側(cè)腦室腦膜瘤的預后是令人滿意的。

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