陸志偉 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是全身麻醉后常見的并發(fā)癥之一，在老年患者中發(fā)生率更高。為了減少麻醉藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、提高老年患者的生活質(zhì)量，尋找對(duì)認(rèn)知功能影響較小的全身麻醉方案一直是臨床工作的重點(diǎn)〔1〕。我科比較了三種不同的全身麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月至2011年11月在我院手術(shù)的老年患者120例作為研究對(duì)象，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。同時(shí)排除術(shù)前存在意識(shí)障礙、精神疾病、鎮(zhèn)靜藥物用藥史;嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能不全、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分＜24分等患者〔2〕。采用隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者隨機(jī)分為A、B、C三組。A組患者40例，年齡61～78歲，平均(69.41±7.57)歲;體重56～78 kg，平均(65.22±8.15)kg;男 26例，女14例;手術(shù)類型：胸部手術(shù)12例、下腹部手術(shù)18例、盆腔手術(shù)5例、下肢手術(shù)5例;文化程度：大專及以上2例、高中14例、初中及以下24例;合并高血壓15例、冠心病3例、糖尿病2例。B組患者40例，年齡60～79歲，平均(68.85±7.24)歲;體重55～76 kg，平均(64.58±8.23)kg;男27例，女 13例;手術(shù)類型：胸部手術(shù)12例、下腹部手術(shù)17例、盆腔手術(shù)6例、下肢手術(shù)5例;文化程度：大專及以上3例、高中12例、初中及以下25例;合并高血壓14例、冠心病2例、糖尿病2例。C組患者40例，年齡60～77歲，平均(69.10±7.73)歲;體重 55～78 kg，平均(64.92±8.18)kg;男25例，女15例;手術(shù)類型：胸部手術(shù)13例、下腹部手術(shù)16例、盆腔手術(shù)7例、下肢手術(shù)4例;文化程度：大專及以上2例、高中15例、初中及以下23例;合并高血壓15例、冠心病3例、糖尿病1例。三組患者性別、年齡、體重、文化程度、ASA分級(jí)、手術(shù)類型、合并疾病等比較，均顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 全部患者均采用經(jīng)靜脈全身麻醉，術(shù)前30 min給予苯巴比妥鈉1.5 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg肌內(nèi)注射根據(jù)分組不同分別給予不同的藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持。

A組患者給予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.25 mg/kg+芬太尼4 μg/kg+維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)輸注咪達(dá)唑侖 1.0 μg·kg－1·min－1麻醉維持。

B組患者給予靜脈注射丙泊酚2 mg/kg+芬太尼4 μg/kg+維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚0.1 mg·kg－1·min－1麻醉維持。

C組患者給予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚1.0 mg/kg+芬太尼4 μg/kg+維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)輸注咪達(dá)唑侖 1.0 μg·kg－1·min－1+ 丙泊酚0.05 mg·kg－1·min－1麻醉維持，同時(shí)吸入1%異氟烷。術(shù)中酌情追加芬太尼和維庫(kù)溴銨。觀察各組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能的差異。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 分別于手術(shù)前、術(shù)后12、24、48、72 h等時(shí)間點(diǎn)由專人采用MMSE評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。MMSE共計(jì)19個(gè)方面30項(xiàng)內(nèi)容，包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、即刻記憶、短程記憶、注意和計(jì)算、物體命名、語(yǔ)言復(fù)述、閱讀理解、語(yǔ)言理解、言語(yǔ)表達(dá)、圖形描畫等?？偡譃?0分，24～27分為輕度認(rèn)知障礙，19～23分為中度認(rèn)知障礙，0～18分為重度認(rèn)知障礙。MMSE評(píng)分越高，表示認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

三組患者術(shù)后12、24 h MMSE評(píng)分均低于手術(shù)前(P＜0.05);A、B組患者術(shù)后48 h MMSE評(píng)分均低于手術(shù)前(P＜0.05);C組患者術(shù)后48 h MMSE評(píng)分與手術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);三組患者術(shù)后72 h MMSE評(píng)分均恢復(fù)至術(shù)前水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較( s ，n=40)

表1 三組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較( s ，n=40)

與手術(shù)前比較：1)P＜0.05

組別 手術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h A組 26.82±1.57 21.33±2.021)21.94±1.931)22.60±1.881)25.93±1.71 B組 26.75±1.62 21.64±2.141)22.28±1.851)22.62±1.801)26.16±1.66 C組 26.77±1.58 21.72±2.101)22.85±1.721)25.95±1.65 26.58±1.57

3 討論

由于老年患者生理性衰退、基礎(chǔ)病多等特點(diǎn)，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。全身麻醉對(duì)于老年患者而言是一種較為安全的麻醉方法，但其術(shù)后并發(fā)癥也不容小覷〔3〕。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是全身麻醉后常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為術(shù)后患者產(chǎn)生精神焦慮、人格改變、記憶力受損、智力功能退化等，不僅妨礙患者正常的工作和生活，對(duì)術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程也會(huì)產(chǎn)生不利影響。POCD發(fā)生的確切機(jī)制目前尚未完全闡明，已有的臨床研究認(rèn)為其與高齡、麻醉藥物殘留、手術(shù)創(chuàng)傷、基礎(chǔ)疾病、炎癥因子等因素密切相關(guān)〔4〕。

大腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)是麻醉藥物的靶器官，麻醉狀態(tài)下腦組織局部血流減少、腦細(xì)胞代謝異常，造成缺血缺氧性損傷。麻醉藥物可使中樞神經(jīng)的遞質(zhì)和受體系統(tǒng)異常，神經(jīng)元之間的突觸可塑性發(fā)生改變，影響神經(jīng)細(xì)胞信號(hào)傳遞。全麻藥物可抑制長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(LTP)、易化長(zhǎng)時(shí)程抑制(LTD)，促使神經(jīng)細(xì)胞凋亡，改變神經(jīng)細(xì)胞的蛋白質(zhì)表達(dá)，對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞造成一定的損害，影響患者的認(rèn)知能力〔5〕。

咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、維庫(kù)溴銨等均為臨床常用的麻醉藥物。大多數(shù)全麻藥物具有遺忘作用，其中丙泊酚對(duì)記憶能力的影響呈劑量依賴性。復(fù)合麻醉可在維持麻醉效果的基礎(chǔ)上減少藥物劑量，從而減輕麻醉藥物的不良反應(yīng)，減輕其對(duì)于腦組織和神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度，并有利于損傷的恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明：三種麻醉方法在術(shù)后24 h內(nèi)均可造成老年患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，在術(shù)后72 h均可恢復(fù)，其中咪達(dá)唑侖和丙泊酚復(fù)合麻醉方案認(rèn)知障礙恢復(fù)較早。

1 李鳳林，趙志英，張永林.3種不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后急性期認(rèn)知功能影響的比較〔J〕.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010;26(5)：49-51.

2 陳貴珍，魯開智，王恩琴，等.七氟醚與異丙酚對(duì)老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010;6(17)：53-4.

3 馮 麗，田玉科，王 鵬，等.三種全身麻醉方法對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011;30(1)：49-54.

4 Pitto RP，Hamer H，F(xiàn)abiani R，et al.Prophylaxis against fat and bone marrow embolism during total hip arthroplasty reduces the incidence of postoperative deep vein thrombosis：a controlled，randomized clinical trial〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2007;84(1)：39-48.

5 姜曉陽(yáng)，張新疆，劉延超，等.兩種全身麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.地方病通報(bào)，2010;25(1)：78-9.