石 源 嚴(yán)海東 (上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200120)

終末期腎病患者需血液凈化治療，目前以血液透析(HD)最為常用。維持性HD過(guò)程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，是嚴(yán)重影響患者透析質(zhì)量、生活質(zhì)量和死亡率的重要因素〔1～3〕。本研究應(yīng)用近紅外線在線血容量監(jiān)測(cè)(BVM)，對(duì)HD患者進(jìn)行相對(duì)血容量(RBV)監(jiān)測(cè)，旨在尋找能準(zhǔn)確預(yù)示透析低血壓發(fā)生的參數(shù);并進(jìn)一步探討在線BVM預(yù)防和減少透析中癥狀性低血壓(SH)發(fā)生的價(jià)值，從而達(dá)到減少透析并發(fā)癥、實(shí)施個(gè)體化透析的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例 選擇2009年9月至2010年10月在上海市東方醫(yī)院腎內(nèi)科血透室行維持性HD患者71例，其中男38例，女33例，平均年齡(57.55±19.06)歲，所有病例均符合CKD5期或尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 分組 (1)血壓穩(wěn)定組(A)：36例，HD中未出現(xiàn)癥狀性低血壓。(2)癥狀性低血壓組(B)：35例，HD中出現(xiàn)低血壓，需給藥糾正;診斷標(biāo)準(zhǔn)：透前血壓正常(或)高于正常范圍，透析過(guò)程中血壓小于90/60 mmHg和(或)收縮壓下降≥30 mmHg。

1.3 方法 采用血容量監(jiān)測(cè)儀控制HD時(shí)血壓的變化。采用碳酸氫鹽透析液，合成膜透析器(面積1.3/m2)，血液透析機(jī)配備在線血容量監(jiān)測(cè)儀和血壓監(jiān)測(cè)儀。用近紅外線吸收法檢測(cè)紅細(xì)胞壓積變化估算RBV。透析液流量500 ml/min，血流量220～250 ml/min，溫度37℃，每周透析2～3次，每次4 h。

1.4 觀察指標(biāo) (1)尿素清除率、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率、透前及透后的血紅蛋白和血清白蛋白。(2)透析前、后的臥位血壓、體重、心率。(3)透析開(kāi)始后每20秒測(cè)定RBV、超濾量;每60分鐘測(cè)定血壓。(4)相對(duì)血容量的變化值(△RBV)。(5)RBV閾值(△RBVmax)。

1.5 研究步驟 第一階段(觀察期)：對(duì)入選患者連續(xù)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)10～12次。第二階段(干預(yù)期)：根據(jù)第一階段數(shù)據(jù)，應(yīng)用受試者工作特征曲線分析設(shè)定B組患者RBV閾值，在BVM的指導(dǎo)下，限制透析間期體重增長(zhǎng)、降低或調(diào)整透析過(guò)程中的超濾率，同時(shí)上調(diào)DW。在調(diào)整期間持續(xù)監(jiān)測(cè)患者上述指標(biāo)的變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，通過(guò)計(jì)算變異系數(shù)(CV)評(píng)估RBV個(gè)體內(nèi)、個(gè)體間的變異性。

2 結(jié)果

2.1 透析過(guò)程中生命體征變化 (1)兩組治療過(guò)程中心率、呼吸均明顯增快。(2)組內(nèi)比較透析過(guò)程中血壓變化：癥狀性低血壓組在治療過(guò)程中血壓顯著下降;而血壓穩(wěn)定組下降不明顯，甚至有不同程度升高。(3)組間比較透析過(guò)程中血壓變化：癥狀性低血壓組在治療過(guò)程中血壓明顯低于血壓穩(wěn)定組。

2.2 觀察期各組患者透析中RBV變化

2.2.1 A組患者在透析過(guò)程中血容量變化及其影響因素 A組透析前后的平均血壓、心率見(jiàn)表1。A組的RBV主要表現(xiàn)：初呈現(xiàn)雙指數(shù)曲線逐漸下降，最后RBV線性下降至HD結(jié)束(圖1)，透析結(jié)束停止超濾后10 min，RBV曲線出現(xiàn)即刻少量回升(1.14±0.26)%。

2.2.2 B組患者在透析過(guò)程中血容量變化及其影響因素 B組透析前后平均血壓、心率見(jiàn)表2。B組RBV曲線和A組患者之間無(wú)明顯形態(tài)差異，但B組在透析開(kāi)始后第1小時(shí)下降率和第4小時(shí)下降率顯著高于A組，透析結(jié)束停止超濾后10 min，RBV曲線不出現(xiàn)回升，繼續(xù)下降(－1.82±0.58)%。見(jiàn)圖2。

2.3 臨床干預(yù)期各組患者RBV變化 B組患者干體重上調(diào)，透析結(jié)束時(shí)△RBV下降幅度好轉(zhuǎn)，透析開(kāi)始后第1小時(shí)下降率和第4小時(shí)下降率均減少。干預(yù)后癥狀性低血壓發(fā)生率明顯減少(見(jiàn)表3)。癥狀性低血壓患者在透析第1小時(shí)及第4小時(shí)RBV變化率大，△RBV下降幅度顯著。在線血容量監(jiān)測(cè)通過(guò)有效指導(dǎo)干體重的調(diào)整，能夠減少血透中癥狀性低血壓的發(fā)生。

表1 A組患者HD過(guò)程中BP、HR、RBV變化( s ，n=36)

表1 A組患者HD過(guò)程中BP、HR、RBV變化( s ，n=36)

時(shí)間 SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)△RBV(%)UV(ml)透析前 129.34±10.52 79.12±9.12 98.16±9.35 75.13±11.05 0 0 1 h 124.12±13.34 76.38±11.52 94.25±11.56 76.46±6.02 －3.15±1.85 622.13±122.32 2 h 120.51±10.16 73.25±11.82 90.55±8.45 82.10±9.36 －6.45±1.14 1 248.25±248.28 3 h 116.14±8.32 71.48±9.57 98.15±11.25 80.16±10.55 －11.22±3.56 1 870.66±362.82 4 h 114.32±11.15 70.62±9.15 83.44±9.46 84.25±8.16 －12.58±3.82 2 485.59±512.05

表2 B組患者HD過(guò)程中BP、HR、RBV變化( s ，n=35)

表2 B組患者HD過(guò)程中BP、HR、RBV變化( s ，n=35)

時(shí)間 SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)△RBV(%)UV(ml)透析前 135.35±12.25 81.05±6.58 108.52±11.64 75.23±9.04 0 0 1 h 125.39±11.58 74.55±9.14 102.12±12.61 78.65±8.69 －4.82±2.06 879.86±184.33 2 h 123.86±8.24 72.56±11.02 99.78±12.34 80.78±10.14 －8.56±2.57 1 761.28±371.36 3 h 116.55±11.12 71.53±9.38 96.75±10.05 81.62±11.05 －13.34±3.55 2 641.45±554.69 4 h 109.20±12.56 67.86±10.32 90.45±11.05 82.76±8.16 －16.56±3.67 3 520.36±741.08

圖1 A組患者血透4 h RBV曲線變化

表3 臨床干預(yù)前后B組各項(xiàng)指標(biāo)變化(s)

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后 P值51.93±5.46 53.77±4.52 0.04透析結(jié)束時(shí)△RBV(%)－16.45±3.76 －12.56±4.08 0.03 SH發(fā)生例次 100 25 0.005△RBV1 h(%)－4.83±2.05 －4.02±221 0.04△RBV4 h(%)DW(kg)－4.02±2.65 －3.12±285 0.03

3 討論

本研究中B組和A組相比，其主要臨床特點(diǎn)是透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多、超濾量大。筆者發(fā)現(xiàn)B組患者透析第1小時(shí)和第4小時(shí)血容量下降率顯著高于A組。透析1小時(shí)，血容量的迅速下降可能與低血壓傾向患者再充盈延遲有關(guān)〔4，5〕;透析4 h，血容量已明顯減少，血容量下降率過(guò)快，超過(guò)心血管調(diào)節(jié)的代償能力也可引起低血壓。

圖2 B組患者干預(yù)前后透析4 h RBV曲線變化

本研究認(rèn)為在HD過(guò)程中，不同血壓表現(xiàn)的透析患者之間存在RBV變化的差異，監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中RBV的變化可以比較直觀、準(zhǔn)確地了解患者的水化狀態(tài)，在線BV監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防和減少透析中SH的發(fā)生有著臨床指導(dǎo)意義，為HD患者的DW的合理調(diào)整、個(gè)體化透析方案的制訂提供了科學(xué)的依據(jù)。

1 Lee G.End-stage renal disease in the Asian-Pacific region〔J〕.Semin Nephrol，2003;23(1)：107-14.

2 US Renal Data System.USRDS 2004 annual data report，national institutes of health，national institute of diabetes and digestive and kidney diseases〔R〕.2004.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)透析移植登記工作組.1999年度全國(guó)透析移植登記報(bào)告〔J〕.中華腎臟病雜志，2001;17(2)：77-8.

4 Zucchelli P，Santoro A.Dry weight in hemodialysis：volemic control〔J〕.Semin Nephrol，2001;21(2)：286-90.

5 Furukawa K，Ikeda S，Naito T，et al.Cardiac function in dialysis patients evaluated by dopper echocardiography and its relation to intradialytic hypotension：A new index combining systolic and diastolic function〔J〕.Clin Nephrol，2000;53(1)：18-21.