張曉群 付 英 馬彬彬 王國(guó)民 董愛林 (唐山市豐南區(qū)醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063300)

疼痛是癌癥患者最為常見的癥狀，尤其是晚期癌癥患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)〔1〕，70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是其主要癥狀，其中30%為劇烈或難以忍受的重度疼痛，使患者睡眠不安、食欲低下、全身極度疲乏，這無(wú)疑會(huì)加重患者的生理和心理痛苦，加速病情惡化，造成患者生活質(zhì)量和生存期限嚴(yán)重受損〔2〕。因此，有效控制晚期癌痛對(duì)改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期限至關(guān)重要。右美托咪定在國(guó)內(nèi)已逐漸用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得良好效果，但尚未有右美托咪定用于控制癌痛的文獻(xiàn)報(bào)道。本文分析嗎啡復(fù)合右美托咪定連續(xù)靜脈泵入用于控制晚期癌痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年6月我院晚期癌痛患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為晚期惡性腫瘤，預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上;(2)無(wú)放化療指征;(3)按照WHO推薦的三階梯止痛法治療無(wú)效，且不良反應(yīng)嚴(yán)重;(4)對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥和右美托咪定不過(guò)敏;(5)知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組39例，男22例，女17例;年齡35～84〔平均(57.4±4.2)〕歲;肺癌17例，胃癌5例，結(jié)直腸癌4例，乳腺癌3例，肝癌7例，食管癌3例;按疼痛程度主訴分級(jí)法(VRS)，中度疼痛18例，重度21例;疼痛性質(zhì)均為持續(xù)性疼痛，骨痛17例，軟組織浸潤(rùn)痛12例，內(nèi)臟痛6例，神經(jīng)痛4例。對(duì)照組39例，男23例，女16例;年齡35～87〔平均(57.4±4.2)〕歲;肺癌17例，胃癌5例，結(jié)直腸癌4例，乳腺癌3例，肝癌7例，食管癌3例;中度疼痛18例，重度21例;骨痛17例，軟組織浸潤(rùn)痛12例，內(nèi)臟痛6例，神經(jīng)痛4例。兩組性別、年齡、病種、疼痛程度、疼痛性質(zhì)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均行中心靜脈置管術(shù)留置中心靜脈輸液管，采用上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的一次性電子鎮(zhèn)痛輸注泵(容量200 ml，可調(diào)節(jié)每小時(shí)推注量)持續(xù)靜脈泵入嗎啡，最初劑量為口服劑量的1/3，以后每天根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整，不能緩解者按30%逐漸加量使患者達(dá)到無(wú)痛，之后維持使用此劑量。觀察組在此基礎(chǔ)上以0.5 μg·kg－1·h－1持續(xù)靜脈注射右美托咪定。兩組患者在治療中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、便秘及其他不良反應(yīng)均給予對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)用藥48 h內(nèi)嗎啡用量，記錄治療過(guò)程中惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢、頭暈、排尿困難、呼吸抑制、幻覺等不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用 VRS〔3〕評(píng)估用藥前、用藥 1、12、24、48 h的疼痛評(píng)分，0分無(wú)痛，1～3分輕度疼痛(有疼痛但可忍受，睡眠不受干擾)，4～6分中度疼痛(疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛藥物，睡眠受干擾)，7～9分重度疼痛(疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受干擾)。

1.4 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 參考周際昌《實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)》擬定〔4〕。(1)完全緩解：疼痛完全消失;(2)中度緩解：疼痛減輕＞50%;(3)輕度緩解：疼痛減輕25% ～50%;(4)緩解：疼痛未減輕甚至加重。疼痛緩解率(%)=(完全緩解+中度緩解+輕度緩解)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以形式s表示，用藥前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，等級(jí)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組完全緩解22例，中度緩解14例，輕度緩解3例，疼痛緩解率為100%(39/39);對(duì)照組完全緩解19例，中度緩解15例，輕度緩解4例，無(wú)緩解1例，疼痛緩解率為97.46%(38/39)。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Uc=0.315，P＞0.05)。

2.2 兩組用藥前后VRS評(píng)分比較 兩組用藥后1、12、24、48 h的VRS評(píng)分均較用藥前顯著降低(P＜0.05)，但兩組各時(shí)間點(diǎn)比較均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.3 兩組嗎啡用量比較 對(duì)照組嗎啡用量為(50.4±2.2)mg，顯著多于觀察組〔(21.3 ±1.9)mg〕(t=5.67，P ＜0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組惡心嘔吐(2例)、便秘(3例)、皮膚瘙癢(3例)、尿潴留(2例)和嗜睡(1例)均顯著少于對(duì)照組(分別為8、12、15、9、8 例)(P ＜0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)幻覺，僅對(duì)照組出現(xiàn)1例呼吸抑制。

表1 兩組用藥前后VRS評(píng)分比較( s ，n=39)

表1 兩組用藥前后VRS評(píng)分比較( s ，n=39)

與用藥前比較：1)P＜0.05

48 h觀察組 8.9±0.4 5.5±1.21) 3.0±0.81) 1.4±0.71)0.8±0.61)組別 用藥前 用藥1 h 用藥12 h 用藥24 h 用藥對(duì)照組 8.9±0.5 5.7±1.01) 3.3±0.91) 1.6±1.01)1.1±0.81)

3 討論

癌痛治療有多種方法，神經(jīng)毀損、硬膜外注射等方法操作復(fù)雜，口服藥物起效快、風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低，被WHO疼痛與姑息治療中心列為治療癌痛的主要方法〔5〕。阿片類鎮(zhèn)痛藥能通過(guò)與不同腦區(qū)域的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片對(duì)痛覺的調(diào)制功能而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，是目前癌痛治療中必不可少的藥物;其中，嗎啡作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體的完全激動(dòng)劑，因其無(wú)劑量極限性(天花板效應(yīng))、劑量滴定個(gè)體差異明顯(可因個(gè)體差異需要增加劑量)、價(jià)格低、用藥方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，已被歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)推薦為治療中重度癌痛的首選用藥〔6〕。

作為癌痛治療的重要組成部分，WHO的癌癥三階梯止痛治療方案已成為目前的共識(shí)，可使85%癌癥患者的疼痛得到有效緩解，但仍有10% ～15%的患者效果不佳〔7〕。這是因?yàn)閱岱葘?duì)神經(jīng)源性疼痛不敏感，而且嗎啡可刺激延腦催吐化學(xué)感受區(qū)引起惡心嘔吐，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)使便意遲鈍，減少中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性引起呼吸抑制，長(zhǎng)期大劑量反復(fù)應(yīng)用嗎啡具有極其嚴(yán)重的藥物依賴性和不良反應(yīng)〔8〕。本研究說(shuō)明患者已對(duì)嗎啡類鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生了一定程度的耐受。

右美托咪定是新型的特異性、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能夠通過(guò)激動(dòng)交感神經(jīng)末梢和脊髓的α2受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，其分布半衰期約5 min，清除半衰期約2 h。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道〔9〕，當(dāng)右美托咪定單次靜脈輸注復(fù)合嗎啡鎮(zhèn)痛時(shí)，可產(chǎn)生優(yōu)先于嗎啡的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且可增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，減少嗎啡用量，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。這可能是因?yàn)橛颐劳羞涠ㄅc嗎啡的作用位點(diǎn)及作用機(jī)制不同，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)。斯妍娜等〔10〕報(bào)道右美托咪定不同于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)呼吸抑制作用，并降低術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。Massad等〔11〕也認(rèn)為右美托咪定可減少腹腔鏡檢查患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。具體機(jī)制可能為通過(guò)減少嗎啡用量降低單獨(dú)應(yīng)用嗎啡所引起惡心嘔吐的效力，直接抑制中樞和其他部位的α2受體抑制惡心嘔吐。

呂晨等〔12〕認(rèn)為VRS和疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)均具有良好的相關(guān)性，而VRS相比于VAS更直接，更易理解，更適用于文化程度低及抽象概念理解有困難的老年患者。本研究表明，嗎啡復(fù)合右美托咪定連續(xù)靜脈泵入用于控制晚期癌痛鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠顯著減少嗎啡用量和不良反應(yīng)。

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