張 玲 王 飛 王定超 伍文彬 (岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖南 岳陽 44000)

輕度認(rèn)知障礙(MCI)是介于正常老化與阿爾茨海默病(AD)之間的一種亞臨床狀態(tài)〔1〕。根據(jù)受損的認(rèn)知功能不同，MCI可以分為遺忘型MCI和非遺忘型MCI兩類，前者以記憶力下降為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有其他認(rèn)知功能損害。研究表明遺忘型MCI可能預(yù)示AD的發(fā)生〔2，3〕。國外前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果表明癡呆中晚期處于疾病的不可逆階段，治療效果不佳，而MCI處于AD的前期，具有可逆性，是治療AD的黃金期〔4～6〕。本文旨在通過神經(jīng)心理學(xué)等量表探討遺忘型MCI患者記憶損害特征與中醫(yī)證候的相關(guān)性，為早期干預(yù)AD提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 受試者來源于2009年5月至2010年1月在成都市老年病醫(yī)院住院療養(yǎng)的離退休老干部。參照1999年P(guān)etersen等〔1〕提出的遺忘型MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合MCI的患者(MCI組)45例，男26例，女19例，年齡60～90歲，平均81.35歲，平均受教育〔7〕時(shí)間11.34年。選擇同期上述病區(qū)，記憶、認(rèn)知檢查等認(rèn)知正常者(認(rèn)知正常組)31例，男22例，女9例，平均年齡80.11歲，平均受教育時(shí)間12.55年。兩組年齡、性別及受教育時(shí)間無顯著差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年P(guān)etersen等〔1〕提出的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①存在由患者、家屬或知情者提供的記憶力減退主訴;②有與年齡不相當(dāng)?shù)挠洃浫毕?③Blessed日常行為能力量表評(píng)分＜4分;④Hachinski缺血指數(shù)量表(His)評(píng)分＜4分;⑤簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分為24～27分;⑥排除癡呆或任何可以導(dǎo)致腦功能紊亂的軀體和精神疾患。

1.2.2 中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》2005年版〔8〕制定。①腎虛髓減證(腎虛)：以腰膝酸軟、倦怠思臥為主癥，兼見善驚易恐、腦轉(zhuǎn)耳鳴、二便失禁。偏腎陰虛者，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù);偏陽虛者，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。②心肝陰虛證(心肝虛)：以喜怒不定、心悸為主，兼見煩躁不安、二目昏花、四肢拘急、少寐、耳鳴耳聾、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)。③心脾兩虛證(心脾虛)：以面色蒼白、體倦思臥為主，兼見神情淡漠、心悸、氣短乏力、四肢不溫、不欲飲食、舌淡苔薄白、脈細(xì)弱。④ 痰濁阻竅證(痰濁)：以頭重如裹、納呆脘脹、痰多吐涎為主，兼見形體肥胖、脘悶不饑、泛惡欲吐，或狂躁不軌，舌胖大，舌淡，苔白膩，脈滑。⑤氣滯血瘀證(血瘀)：頭痛如剌，口唇爪甲青紫，兼見少歡寡言或躁動(dòng)不安，語言錯(cuò)亂，口齒不清，面色晦暗。肌膚干燥，午后夜間低熱，心悸，舌紫暗或有瘀斑點(diǎn)，舌下脈絡(luò)紫暗，脈沉遲或澀。辨證標(biāo)準(zhǔn)為主癥具備2項(xiàng)，次癥至少具備2項(xiàng)以上。

1.2.3 中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn) ①輕度(2分)：癥狀輕微或偶爾出現(xiàn);②中度(4分)：癥狀時(shí)輕時(shí)重;③重度(6分)：癥狀由患者主動(dòng)說出或顯著、持續(xù)。

1.3 病例選擇

1.3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡60～90歲;凡符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者，即可納入試驗(yàn)病例。

1.3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn) ①由甲狀腺疾病、腦外傷、藥物或酒精中毒引起的認(rèn)知損害;②兼有腦血管病史者;③合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能損害所致的認(rèn)知減退;④服用可影響認(rèn)知功能的藥物者等;⑤癡呆。

1.3.3 剔除、脫落和終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) (1)剔除：不應(yīng)入組但已入組的受試者應(yīng)予剔除，包括：①誤納;②誤診;③無任何檢測(cè)記錄者。(2)脫落：已入組但未完成臨床方案的病例，下列情況視為脫落：①受試者自行退出;②失訪;③依從性差。(3)全面終止試驗(yàn)：①試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重的安全問題;②行政管理部門要求停止;③方案有重大失誤。

1.4 研究方法

1.4.1 觀察方法 采用病史篩查和量表評(píng)估兩步法。①病史篩查。采用自制調(diào)查問卷向本人、主管醫(yī)師或家屬等知情人了解患者背景資料，如一般情況、既往史、家族史等，初步排除罹患腦血管疾病、抑郁癥、甲狀腺等疾病及日常行為能力差的患者。②量表評(píng)估：由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)檢查，如臨床記憶量表〔9〕(CMS)、Blessed日常行為能力量表，哈金斯基缺血指數(shù)(HIS)及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)等。根據(jù)病史資料和評(píng)估結(jié)果，最后統(tǒng)計(jì)分析，得出結(jié)論。

1.4.2 觀測(cè)指標(biāo) ①M(fèi)CI患者記憶損害特征。②MCI患者不同中醫(yī)證候的MQ、MMSE成績(jī)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MCI的中醫(yī)證候分布 常見的5種中醫(yī)辨證分型〔10，11〕中，以腎虛髓減型最為多見。根據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)積分結(jié)果，45例患者中，出現(xiàn)腎虛髓減型19例(42.22%)，心肝陰虛型為3例(6.67%)，心脾兩虛型為2例(4.44%)。其中純虛證為24例(53.33%);兼痰濁或氣滯血瘀證的虛實(shí)夾雜型患者為21例(46.67%)，其中兼痰濁者11例(24.44%)，兼氣滯血瘀者10例(22.22%)。

2.2 MCI患者的記憶損害特征 MCI組整體認(rèn)知功能(包括MMSE、CMS)均較正常認(rèn)知組顯著降低(P＜0.01);MCI的認(rèn)知損害主要表現(xiàn)在記憶、語言、計(jì)算、定向等方面;記憶損害主要表現(xiàn)在指向、聯(lián)想、圖像、無意義圖形等方面。見表1，表2。

2.3 中醫(yī)虛證和虛實(shí)夾雜證的CMS評(píng)分、MMSE成績(jī)的比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，虛證型患者與虛實(shí)夾雜型患者的CMS評(píng)分、MMSE成績(jī)比較無顯著差異(P＞0.05)。虛證患者中醫(yī)辨證積分明顯低于虛實(shí)夾雜患者辨證積分(P＜0.01)。見表3，表4。

表1 MCI組與正常認(rèn)知組MMSE評(píng)估結(jié)果比較(s)

表1 MCI組與正常認(rèn)知組MMSE評(píng)估結(jié)果比較(s)

與正常認(rèn)知組比較：1)P ＜0.05，2)P ＜0.01，表2同

定向 語言 記憶 計(jì)算 回憶MCI組 25.94±1.422) 9.41±0.571) 24.37±2.512) 16.79±3.402) 5.49±1.341)組別 MMSE 6.17±0.82 2.03±0.00 1.98±0.21正常認(rèn)知組 28.86±0.87 9.84±0.36 27.68±1.34 21.96±2.43

表2 MCI組與正常認(rèn)知組CMS評(píng)估結(jié)果比較(s)

表2 MCI組與正常認(rèn)知組CMS評(píng)估結(jié)果比較(s)

指向 聯(lián)想 圖像 人像 無意義圖形MCI組 97.67±12.062) 27.37±6.431) 14.43±2.522) 25.31±7.692) 11.62±2.33 17.41±1.781)組別 MQ正常認(rèn)知組 111.30±16.47 29.33±7.24 17.24±3.31 28.69±7.98 12.40±1.79 19.11±2.00

表3 虛證與虛實(shí)夾雜證的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估結(jié)果比較(s)

表3 虛證與虛實(shí)夾雜證的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估結(jié)果比較(s)

與虛證型比較：1)P＜0.01，下表同

36±0.05 2.1±0.10 23.41±6.59虛實(shí)夾雜型 25.92±1.03 8.26±4.12 6.98±3.42 1.96±0.18 4.81±0.00 2.3±0.13 28.33±6.241)定向 語言 記憶 計(jì)算 回憶 中醫(yī)辨證積分虛證型 26.43±1.71 8.77±3.65 7.24±2.31 2.00±0.75 4.證型 MMSE

表4 虛證與虛實(shí)夾雜證臨床記憶檢查量表(CMS)評(píng)估結(jié)果比較(s)

表4 虛證與虛實(shí)夾雜證臨床記憶檢查量表(CMS)評(píng)估結(jié)果比較(s)

42 18.69±6.19 16.17±4.79 23.41±6.59虛實(shí)夾雜型 94.52±9.90 11.71±4.27 14.11±4.16 15.87±4.75 19.11±6.40 14.95±5.31 28.33±6.241)指向記憶 聯(lián)想學(xué)習(xí) 圖像 無意義圖形 人像 中醫(yī)辨證積分虛證型 97.83±10.21 10.86±3.84 15.31±6.33 16.05±5.證型 MQ

3 討論

MCI是介于正常老化和癡呆之間的一種認(rèn)知缺損狀態(tài)，處于這種狀態(tài)的個(gè)體存在超出其年齡所允許的記憶障礙，但仍能維持功能完好，達(dá)不到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。與輕度AD患者相比，MCI患者的記憶或某種特等認(rèn)知功能損害與之相當(dāng)。但是，AD患者常常存在多方面的認(rèn)知功能損害，包括理解、判斷、注意以及生活技能等，而MCI患者一般沒有這些表現(xiàn)。MCI與癡呆最大的不同在于：從普遍意義上講，MCI患者的總體認(rèn)知功能保持相對(duì)較好，所以社會(huì)和生活能力保持較好〔12〕。

臨床觀察表明：①輕度認(rèn)知障礙患者的記憶功能損害主要表現(xiàn)在記憶、語言、定向、計(jì)算力等方面;患者指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無意義圖形再認(rèn)及MQ均明顯低于認(rèn)知正常組。②輕度認(rèn)知障礙組患者中醫(yī)證候以三種證候?yàn)橹?，腎虛髓減型最多(42.22%)，其次分別為痰濁阻竅型(24.44%)，氣滯血瘀型(22.22%)。③虛實(shí)夾雜型患者中醫(yī)辨證積分明顯高于虛證型患者。但虛實(shí)夾雜型患者臨床記憶等值量表評(píng)分及MQ、MMSE成績(jī)與虛證型患者比較差異無顯著性。

迄今為止，MCI尚無公認(rèn)較好的治療方法和藥物，本次臨床研究雖然在認(rèn)知心理學(xué)方面〔13，14〕取得了一些成效，但由于受經(jīng)費(fèi)、時(shí)間、條件及水平等因素的限制，本試驗(yàn)尚有諸多不足之處，如樣本量小，使研究結(jié)果的客觀性、準(zhǔn)確性、可信度受到一定的影響。另外，本次試驗(yàn)尚缺乏實(shí)驗(yàn)室證據(jù)及影像學(xué)資料，使可信度降低。因此，還需要盡快開展進(jìn)一步的研究，包括：①完善實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料，增加客觀性依據(jù);②開展中藥新藥臨床研究，進(jìn)行多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，總結(jié)臨床療效及安全性。③擴(kuò)大樣本量，在取得理想療效的基礎(chǔ)上，對(duì)其機(jī)制進(jìn)行深入研究，為中藥治療輕度認(rèn)知障礙提供一定的理論。

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