劉長梅 徐會圃 王青海 (濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603)

急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病(CHD)的嚴(yán)重類型，其發(fā)病的主要機(jī)制為斑塊在多種危險(xiǎn)因素作用下不穩(wěn)定，斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，管腔不完全或完全閉塞，導(dǎo)致心肌不同程度損害〔1〕，血管內(nèi)超聲(IVUS)技術(shù)的發(fā)展使準(zhǔn)確識別不穩(wěn)定斑塊成為可能。同型半胱氨酸(Hcy)作為近年出現(xiàn)的冠心病危險(xiǎn)因子已經(jīng)被多個(gè)研究中心所證實(shí)〔2〕。但關(guān)于Hcy及代謝酶基因多態(tài)性與斑塊不穩(wěn)定性關(guān)系的研究尚未見報(bào)道，本研究通過將IVUS影像學(xué)技術(shù)與分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)合起來，探討血漿Hcy水平及基因多態(tài)性與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系，尋找斑塊不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素，為臨床早期預(yù)測ACS提供客觀資料和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選自2007年12月至2009年12月期間在勝利油田中心醫(yī)院心內(nèi)科84例診斷為CHD，接受冠狀動脈造影和IVUS檢查的CHD患者，CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)以2007年《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南》、《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和診療指南》、《ST段抬高心肌梗死診斷和診療指南》為標(biāo)準(zhǔn)，其中穩(wěn)定型心絞痛(SPA)35例，男20例，女15例，ACS 49例，男28例，女21例。研究對象均排除并發(fā)以下疾?。孩俑腥?、腫瘤、全身免疫性疾病、使用免疫抑制劑藥物;②嚴(yán)重肝、腎疾病;③嚴(yán)重高血壓而血壓未控制正常者;④糖尿病而血糖長期未控制在理想范圍內(nèi);⑤瓣膜疾病、肥厚型心肌病、甲狀腺疾病、嚴(yán)重貧血者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 設(shè)計(jì)入選對象調(diào)查表，記錄其一般資料，包括性別、年齡、血糖、血脂、吸煙、高血壓、冠心病家族史。

1.2.2 血漿Hcy測定 入選者均于次日清晨抽取靜脈血2 ml，置于 EDTA-2Na 抗凝管，1 h 內(nèi)離心(3 000 r/min)10 min，分離血漿，－70℃冰箱保存?zhèn)錅y。標(biāo)本收集齊后采用熒光生化法檢測，試劑盒來自杏恩生物科技有限公司(批號080728)。

1.2.3 IVUS檢查 用Philip’s Xper FD10心血管數(shù)字減影機(jī)對所有患者常規(guī)進(jìn)行CAG檢查，判斷靶血管。采用美國Jomed公司生產(chǎn)的超聲成像儀，將超聲導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲送到被檢查冠脈盡可能的遠(yuǎn)端，手動操作以0.5 mm/s速度勻速緩慢回撤導(dǎo)管，成像時(shí)盡量將導(dǎo)管保持在管腔中央與管腔同軸的位置，以改善圖像分辨力。若管腔和管壁分界不清，可通過導(dǎo)管向冠脈內(nèi)注入造影劑或生理鹽水以幫助辨別。實(shí)時(shí)記錄冠狀動脈橫截面的圖像，將圖像儲存于超聲儀硬盤中并刻入Kodak光盤保存，以便回放分析。應(yīng)用IVUS對冠狀動脈粥樣斑塊進(jìn)行定性及定量分析。本研究定義軟斑塊為不穩(wěn)定斑塊，纖維斑塊、鈣化斑塊為穩(wěn)定斑塊，混合斑塊根據(jù)IVUS影像而定。所有影像均由2位不知情且有經(jīng)驗(yàn)的專家確定斑塊的穩(wěn)定性。

1.2.4 亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)C677T基因多態(tài)性檢測 在分離血漿時(shí)利用淋巴細(xì)胞分離液分離白細(xì)胞，－70℃冰箱保存。PCR基因擴(kuò)增以提取外周血白細(xì)胞基因組DNA為模板，PCR法擴(kuò)增目的基因片段。由GenBank查得MTHFR相關(guān)序列，設(shè)計(jì)引物探針，MTHFR-C667T正義鏈：CCTCAAAGAAAAGCTGCGTGAT，MTHFR-C667T 反義鏈：TGAAGCACTTGAAGGAGAAGGTG;MTHFR-C667T-FAM：FAM-ATGAAATCGGCTCCCGCAG-MGB;MTHFR-C667T-VIC：VIC-ATGAAATCGAC TCCCGCAG-MGB;均由上海生工合成。應(yīng)用Taqman探針技術(shù)，用ABI7900對MTHFR C677T進(jìn)行基因多態(tài)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用s表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)，不能轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);采用比數(shù)比(或優(yōu)勢比，OR)評價(jià)相對危險(xiǎn)度，根據(jù)Woolf公式計(jì)算OR值，并通過χ2檢驗(yàn)和95%CI評價(jià)OR的顯著性。

2 結(jié)果

2.1 SPA和ACS兩組患者一般資料對比 兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 SPA與ACS兩組患者臨床資料

2.2 SPA和ACS兩組患者IVUS檢查結(jié)果 SPA患者冠脈病變處以硬斑塊為主，ACS患者冠脈病變處以軟斑塊為主(P＜0.01)。ACS患者冠脈斑塊破裂及血栓形成發(fā)生率較SPA組患者高(P＜0.01，P＜0.05)。ACS組與SPA組血管外彈力膜面積無差異(P＞0.05)，與SPA組相比，ACS組病變處以偏心斑塊為主(P＜0.05)，以正性重構(gòu)多見(P＜0.01)。見表2。

表2 SPA組與ACS組患者冠脈內(nèi)病變處IVUS檢查結(jié)果

2.3 ACS和SPA兩組之間Hcy水平的比較 ACS與SPA兩組間血漿Hcy水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔(20.07±6.02)vs(15.66±4.39)μmol/L，P＜0.01〕。ACS組與 SPA 組相比，高 Hcy比率分別為38/49(77.6%)與20/35(57.1%)，因此高Hcy明顯增加斑塊不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)〔OR=3.040，95%CI(1.167，7.922)，χ2=5.366，P ＜0.01〕。

2.4 SPA和ACS兩組患者M(jìn)THFR C677T基因多態(tài)性比較MTHFR C677T SNP分型，分為TT、CC純合子、CT雜合子。與SPA組相比，ACS組TT基因型所占比例較大，CC基因型所占比例較小(χ2=6.078，P＜0.05)。ACS組攜帶T基因的比率高，因此攜帶T基因型明顯增加斑塊不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)〔OR=2.691，95%CI(1.050，6.895)，χ2=4.371，P ＜0.05〕。見表 3。

表3 SPA和ACS兩組患者M(jìn)THFR C677T基因型比較〔n(%)〕

3 討論

Hcy與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)〔3，4〕。但關(guān)于高Hcy血癥及Hcy代謝酶基因多態(tài)性與ACS斑塊超聲顯像特征的相關(guān)性研究尚未見報(bào)道。本研究借助血管內(nèi)超聲技術(shù)，可直視斑塊性質(zhì)、形態(tài)，準(zhǔn)確判別斑塊穩(wěn)定性。本研究提示血漿Hcy水平升高可能是影響斑塊不穩(wěn)定的重要危險(xiǎn)因素，高Hcy可能是導(dǎo)致ACS的斑塊不穩(wěn)定的因素之一。人MTHFR基因定位于染色體1 p36.3上，cDNA全長2.2 kb，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了20余種該基因的突變，其中最常見的是C677T點(diǎn)突變。Kenji等〔5〕對日本人群研究顯示MTHFR TT基因型可顯著升高血漿Hcy水平，與正常人相比，TT型突變在急性心肌梗死患者中明顯增高。隨后Nakai等〔2〕通過對不同研究中心的涉及5 370例冠心病患者和4 961例健康人的12個(gè)病例對照研究回顧指出，在冠心病患者和正常對照組人群中并未發(fā)現(xiàn)MTHFR C677T等位基因T有顯著差異(34.9%vs 33.6%)，聯(lián)合其他研究中心的不一致結(jié)論可推測，MTHFR基因多態(tài)性呈現(xiàn)明顯的種族及區(qū)域性差別。本研究推測，MTHFR基因多態(tài)性會導(dǎo)致其表達(dá)的Hcy代謝酶的活性下降，從而影響血漿Hcy水平，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。

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