劉仁同 付 蓉 (天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液腫瘤科，天津 300052)

目前，血清超大血管性血友病因子多聚體(UL-VWF)、VWF裂解酶、ADAMTS-13抗體已成為研究血栓性血小板減少性紫癜(TTP)發(fā)病機制以及臨床分型的焦點〔1〕。而臨床上，能否及時診斷并迅速應(yīng)用以血漿置換(PE)為主的綜合治療是決定病人預(yù)后的關(guān)鍵。本文對我院2010年4月至2011年8月收治的4例獲得性TTP患者的臨床資料予以報告，并與有關(guān)文獻(xiàn)中108例獲得性TTP患者的臨床資料進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例TTP患者，3例急性發(fā)病，1例較緩慢發(fā)病(病例3)。其中女3例，男1例，年齡34～78歲。2例屬特發(fā)性，另2例繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和膽結(jié)石。

1.2 分組 對有關(guān)文獻(xiàn)中108例獲得性TTP患者進(jìn)行分組。第1組為Zhong等〔2〕報道中37例獲得性TTP病人的資料，其中美籍非洲人16例，白種人20例，其他1例;特發(fā)性TTP 20例，繼發(fā)性TTP17例，相關(guān)基礎(chǔ)疾病及狀態(tài)：血液干細(xì)胞移植8例，妊娠1例，產(chǎn)后1例，藥物2例，腫瘤2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)1例，其他2例;首次急性發(fā)病26例，反復(fù)發(fā)作11例。第2組為Veyrader等〔3〕報道中獲得性TTP 63例，其中特發(fā)性TTP 22例，繼發(fā)性41例，相關(guān)疾病和狀態(tài)：腫瘤12例，自身免疫性疾病10例，感染7例，肺動脈高壓2例，妊娠4例，骨髓移植2例，藥物4例。第3組選自云雁等〔4〕報道中獲得性TTP 8例，其中妊娠相關(guān)1例，特發(fā)性7例。

1.3 實驗室觀察指標(biāo) 參照英國《血栓性微血管性溶血性貧血診斷治療指南》中診斷TTP的指標(biāo)〔5〕：(1)全血細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察;(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù);(3)凝固血塊中纖維蛋白和D-二聚體檢查(取血中反應(yīng)指標(biāo));(4)血尿素氮及血肌酐水平;(5)肝功能檢查;(6)乳酸脫氫酶水平;(7)尿常規(guī);(8)直接抗人球蛋白實驗(Coombs實驗)。本報告的病例同時進(jìn)行了紅細(xì)胞、白細(xì)胞表面抗原CD55、CD59等檢查。

1.4 治療方法 所有患者均以PE為基礎(chǔ)，部分病人首先采用了新鮮冰凍血漿(FFP)輸注。所有患者均聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，部分病人合用環(huán)磷酰胺。2例進(jìn)入重癥監(jiān)護病房救治，臨床均緩解，并繼續(xù)追蹤觀察。復(fù)習(xí)的文獻(xiàn)中，尚有采用長春新堿、利妥昔單抗、脾切除等治療方法。

2 結(jié)果

本組患者發(fā)病癥狀、相關(guān)實驗室檢查及其出現(xiàn)的時間見表1，F(xiàn)FP、PE施治的時間及相關(guān)實驗室指標(biāo)恢復(fù)的時間見表2，本組病例與復(fù)習(xí)文獻(xiàn)第1、2、3組記錄見表3。其中本組病例3，院外反復(fù)發(fā)作一過性言語障礙、意識模糊12 d，每次5～10 min，每天可發(fā)作數(shù)次;顱腦CT示多發(fā)性腦梗死;頸動脈彩超顯示有斑塊形成，并致狹窄及血流紊亂加速;曾一度診斷為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。

表1 發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

表2 治療、緩解進(jìn)程的實驗室檢查

表3 四組病例部分臨床資料

3 討論

特發(fā)性TTP發(fā)病時可誘發(fā)微血管內(nèi)皮損傷，這一始動因素的原因不明;即使是繼發(fā)性TTP，由于其發(fā)病率較低，而且與TTP五聯(lián)癥相關(guān)的疾病較TTP更常見，所以臨床上易致誤診、漏診。TTP病人發(fā)熱多為低熱、中熱，雖有高熱病例，但寒戰(zhàn)高熱罕見。有報道指出，寒戰(zhàn)并高熱者可排除TTP〔6〕。TTP病人微血管，首先是微動脈處透明血栓形成，其內(nèi)皮損傷、UL-VWF黏附并球形分子的展開和ADAMTS-13對其酶解作用均與血流狀態(tài)有關(guān)，需要一定高切應(yīng)力的血流動力學(xué)狀態(tài)，這與DIC不同，DIC常繼發(fā)于感染所致的低血壓休克狀態(tài)，而TTP發(fā)病時需要體循環(huán)具有較高的壓力和一定的流量。所以，血壓、循環(huán)狀態(tài)可能也是TTP初發(fā)時的條件。

TTP發(fā)生的主要因素是血漿ADAMTS-13活性相對或絕對不足，遺傳性TTP病人血中ADAMTS-13活性常＜5%，甚至為零。特發(fā)性TTP病人發(fā)作期ADAMTS-13酶活性也伴有不同程度的降低，部分病人＜5%，并多伴有血漿ADAMTS-13抗體的存在;PE后ADAMTS-13酶活性能否提高至50%左右，其酶抗體的效價能否降低，均影響PE治療的效果和病人的預(yù)后。但ADAMTS-13酶活性的降低也可見于其他疾病，甚至健康人。所以有學(xué)者提出，ADAMTS-13活性降低是TTP發(fā)病的先決條件，但不是充分條件〔7〕，還有其他影響因素;而臨床上常用的實驗室檢查雖然特異性不高，但它們的組合可反映血小板血栓(TTP不激活凝血瀑布，血凝指標(biāo)基本正?！?，9〕)形成的范圍及速度，而溶血指標(biāo)可反映器官缺血、缺氧的程度，當(dāng)排除相應(yīng)疾病后，臨床上能及時指導(dǎo)TTP的診斷和治療。有學(xué)者指出，有與TTP相關(guān)表現(xiàn)的病人第1個24～48 h在其周圍血片中發(fā)現(xiàn)裂紅細(xì)胞即可啟動關(guān)于 TTP的診斷程序〔5〕。美國血庫協(xié)會血漿置換治療委員會建議(1992)：當(dāng)恢復(fù)期血小板計數(shù)＞150×109/L維持2～3 d即可暫停PE治療。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)第1組37個病例，其血小板恢復(fù)至以上標(biāo)準(zhǔn)約需14 d(4～35 d)，而本組報告病例血小板恢復(fù)正?；蚪咏＜s需13.2 d，尤其在發(fā)病初期血小板變化快，本組例1幾個小時內(nèi)血小板由15×109/L降至6×109/L。

對于特發(fā)性TTP，病人血漿中ADAMTS-13酶活性的水平以及血中該酶抑性抗體的存在和效價，都是影響PE療效的因素〔2〕;對于繼發(fā)性TTP，除以上因素外，還有基礎(chǔ)疾病的病理生理改變;另有其他看似無關(guān)的疾病在治療中也會影響藥物的使用和治療效果。所以，臨床上仍需開展更全面的檢查。

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