方 平 鄭少波 徐亞文 楊 青 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510282)

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見(jiàn)病，部分患者可能長(zhǎng)期無(wú)明顯不適癥狀，但也有部分患者可能有排尿困難、尿血、腹痛等刺激性癥狀，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作還可能導(dǎo)致腎臟損傷。隨著相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，采取傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的幾率已經(jīng)大為降低，對(duì)于大多數(shù)患者，微創(chuàng)手術(shù)即可達(dá)到有效治療的目的。本文旨在評(píng)價(jià)氣壓彈道碎石(URL)與體外沖擊波碎石(ESWL)手術(shù)治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2009年2月至2011年5月在本院接受治療的輸尿管結(jié)石患者，共182例。男110例，女72例。年齡23～71歲，平均(49.3±24.1)歲。其中單發(fā)結(jié)石75例，多發(fā)結(jié)石107例。上段92例，中段48例，下段42例。結(jié)石直徑＜10 mm 74例，11～20 mm 52例，＞20 mm 56例。隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組91例。一般資料組間比較無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 試驗(yàn)組給予ESWL治療，具體方法：患者清醒狀態(tài)下，采用X線或B超定位結(jié)石，然后采用Doli碎石機(jī)進(jìn)行治療，一般情況下＜3 000次/min，能量：10% ～120%。對(duì)照組給予URL治療，具體方法：截石位硬膜外麻醉，在連續(xù)注水的同時(shí)，經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管插入9.8 F輸尿管硬鏡并固定，用連續(xù)脈沖式氣壓彈道將結(jié)石粉碎至3 mm以下，5 mm左右的結(jié)石可用取石鉗夾出。

1.3 效果評(píng)價(jià) 參考廖石剛等〔1〕研究文獻(xiàn)，術(shù)后采用靜脈腎盂造影、X線平片或B超等檢查，殘余結(jié)石直徑＜3 mm或結(jié)石完全排出為治療成功，殘余結(jié)石直徑＞4 mm或結(jié)石未碎為治療失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組對(duì)上段結(jié)石患者療效最好，中段次之，下段則進(jìn)一步下降。對(duì)照組對(duì)下段結(jié)石患者療效最好，中段次之，上段則進(jìn)一步下降。從結(jié)石直徑來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組更適用于直徑小于20 mm的患者。對(duì)照組直徑小于20 mm的患者療效相對(duì)要差，但對(duì)直徑＞20 mm的患者療效更好。兩組結(jié)石部位和結(jié)石直徑治療效果比較，均無(wú)顯著性差異(均P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較

3 討論

目前輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法主要有ESWL、URL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等。PCNL較好解決了經(jīng)尿道輸尿管鏡難于進(jìn)鏡的局限，但具有一定并發(fā)癥，且需要在麻醉下進(jìn)行，費(fèi)用較高，雖然技術(shù)上較為成熟，但患者出于經(jīng)濟(jì)因素的考慮，并不將其作為首選方案。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是最近幾年發(fā)展起來(lái)的一種新的治療方法，對(duì)各類直徑和各病發(fā)部位均有較好效果，但其需要全身麻醉，且費(fèi)用較高。

ESWL在臨床上應(yīng)用的時(shí)間較久，是依據(jù)體外沖擊波在結(jié)石表面或內(nèi)部產(chǎn)生的空化效應(yīng)和應(yīng)力作用發(fā)揮作用，由于輸尿管周?chē)鸁o(wú)重要臟器，在尿液的沖刷，輸尿管的蠕動(dòng)加上結(jié)石本身的重力作用下，可有效避免碎石逆返腎內(nèi)〔2〕。具有較高的安全性和較好的治療效果，但其手術(shù)效果直接受到結(jié)石直徑的大小。邵志強(qiáng)等〔3〕的研究顯示，ESWL更適合應(yīng)用于結(jié)石發(fā)生在上段，且直徑＜10 mm的患者，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕，其用于結(jié)石直徑＜20 mm的患者，也能取得一定效果，但隨之直徑的增大，其效果顯著下降。而且對(duì)嵌頓性結(jié)石、結(jié)石以下尿路存在病變的患者，由于其結(jié)石停留較久，對(duì)沖擊波反應(yīng)差，碎石排出受阻，其效果也不理想。

URL是依據(jù)彈道探桿與結(jié)石反復(fù)撞擊致結(jié)石解體從而達(dá)到治療作用，由于作用方式更為直接，因此對(duì)于結(jié)石直徑較大的患者，也能發(fā)揮較好的效果〔5〕。但碎石產(chǎn)生的反沖擊力和高壓注水容易導(dǎo)致碎石逆返腎內(nèi)〔6〕。但其手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，而且不可避免的會(huì)對(duì)患者造成不同程度的損傷，而且有時(shí)輸尿管迂曲，重度腎積水或結(jié)石下方輸尿管炎癥狹窄，可導(dǎo)致入鏡困難，其手術(shù)適應(yīng)范圍受到限制。從目前的大量文獻(xiàn)來(lái)看，ESWL手術(shù)成功率要高于URL，這在本研究中也得到了證實(shí)。

本文認(rèn)為，結(jié)石部位和結(jié)石直徑是ESWL和URL的重要限制因素。本研究中，實(shí)驗(yàn)組對(duì)上段結(jié)石患者療效最好，對(duì)照組對(duì)下段結(jié)石患者療效最好，實(shí)驗(yàn)組更適用于直徑＜20 mm的患者。對(duì)照組對(duì)直徑＞20 mm的患者也有較好的療效，但相比于組內(nèi)小直徑結(jié)石患者，其有效率還是有較為明顯的降低。因此，在手術(shù)前，應(yīng)綜合評(píng)估病例，結(jié)石直徑＜20 mm，且結(jié)石位于上段者，可首選考慮ESWL治療，結(jié)石直徑較大，且位于下段者，可首先考慮URL治療。

1 廖石剛，蔣勝武，夏小雄，等.ESWL、URL、PCNL治療上段輸尿管結(jié)石190例臨床分析〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2011;9(21)：31-2.

2 韓 海，董 誠(chéng)，李 遜，等.輸尿管結(jié)石原位ESWL與URL的療效比較〔J〕. 臨床泌尿外科雜志，2006;21(4)：296-8.

3 邵志強(qiáng)，劉成山，齊 桓，等.ESWL、URL、PCNL及后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石對(duì)比觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2009;49(10)：79-80.

4 郭豐富，邵志強(qiáng)，王廣健，等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石(附496例報(bào)告)〔J〕.山東醫(yī)藥，2008;48(3)：67-8.

5 葉向東，梁志雄.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2006;11(2)：72-4.

6 楊中青，陳合群，祖雄兵，等.鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石97例報(bào)告〔J〕. 臨床泌尿外科雜志，2007;22(10)：787-8.