胡福云 (深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518108)

股骨粗隆間骨折是老年常見的骨折之一，由于其解剖復(fù)雜，且老年人常伴有骨質(zhì)疏松(OP)，治療較為困難〔1〕。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)具有固定可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)〔2〕。本實(shí)驗(yàn)觀察股骨粗隆間骨折老年患者應(yīng)用PFNA的療效及生活質(zhì)量(QOL)，以期為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2010年6月我院經(jīng)癥狀、體征及影像學(xué)確診為股骨粗隆間骨折的老年患者108例，均為新鮮骨折，其中男58例，女50例，年齡60～82(平均68.9)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期采用激素治療;②不配合;③合并其他內(nèi)臟器官嚴(yán)重?fù)p傷。損傷原因：跌傷76例，墜落致傷20例，車禍致傷12例。Evans分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型40例，Ⅲ型41例，Ⅳ型7例?；颊呔橛幸环N或多種慢性疾病史，其中高血壓62例，冠心病60例，糖尿病12例，其他疾病13例。依患者入院順序分為PFNA組和對照組各54例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成、致傷原因及Evans分型等無顯著差別，具有可比性。

1.2 治療方法 PFNA組患者在手術(shù)前積極進(jìn)行慢性疾病及其他系統(tǒng)疾病的治療，患者采用硬膜外麻醉，調(diào)整患肢位置，在C型臂X線機(jī)透視輔助下牽引骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后應(yīng)用PFNA進(jìn)行手術(shù)治療。由大粗隆頂端向近側(cè)作長約5 cm縱行切口，鈍性分開臀中肌和闊筋膜張肌纖維，在大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)偏向閉合穿導(dǎo)針，X線機(jī)透視進(jìn)入髓內(nèi)中心位置良好后，擴(kuò)髓后置入相應(yīng)粗細(xì)的PFNA主釘，主釘安放時(shí)的插入深度以拉力螺釘凹槽中點(diǎn)延長線位于下1/3的股骨頸縱軸線上為標(biāo)準(zhǔn)。在側(cè)向瞄準(zhǔn)桿輔助下，向股骨頸內(nèi)鉆入螺旋刀片，螺旋刀片的鎖定段改為擊打置入，最后置入PFNA主釘遠(yuǎn)側(cè)的鎖定釘鎖定股骨。C臂X線機(jī)再次觀察內(nèi)固定位置滿意后，縫合，并放置引流管。術(shù)后患肢置于外展15°位，予以皮膚牽引固定下肢2 w，鼓勵(lì)患者進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練，2 w后進(jìn)行可耐受的非負(fù)重活動(dòng)，視具體情況于術(shù)后4～8 w可拄拐練習(xí)行走〔3〕。對照組應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療，嚴(yán)格按操作步驟進(jìn)行手術(shù)。兩組患者治療過程中均持續(xù)進(jìn)行抗OP治療。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris評分法〔4〕，從疼痛程度、關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度三個(gè)方面評定，滿分為100分。優(yōu)90～100分;良80～89分;可70～79分;差＜70分。

1.4 QOL評分 QOL評價(jià)參考美國醫(yī)學(xué)研究所研制的QOL量表 (SF-36)，有36個(gè)條目，8個(gè)維度，包括總體健康(GH)、生理功能 (PF)、生理職能 (RP)、軀體疼痛 (BP)、活力 (VT)、社會(huì)功能 (SF)、情感職能 (RE)及精神健康(MH)。得分范圍均為0～100分，得分越高說明QOL越好〔5〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS6.12分析進(jìn)行χ2或t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地行走時(shí)間有顯著差異 (P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪療效比較 患者術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，PFNA組54例和對照組53例完成隨訪。PFNA組術(shù)后優(yōu)良率 (88.89%，優(yōu)20例、良28例、可4例、差2例)明顯高于對照組 (73.58%，優(yōu)16例、良23例、可10例、差4例)(χ2=4.122 0，P=0.042 3)。

2.3 兩組隨訪QOL評分比較 術(shù)后12～18個(gè)月患者接受問卷調(diào)查。PFNA組GH、PF、RP、BP、VT、SF、RE及 MH 8個(gè)角度評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地行走時(shí)間比較(n=54，s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地行走時(shí)間比較(n=54，s)

與對照組比較：1)P＜0.05，下表同

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)下地行走時(shí)間(d)PFNA組 66.41±16.421) 148.75±32.181) 38.42±12.351)80.43±15.87 230.35±25.84 48.43±14.32對照組

表2 兩組患者隨訪QOL評分比較(s)

表2 兩組患者隨訪QOL評分比較(s)

GH PF RP BP VT SF RE MH PFNA組 54 75.28±5.021) 76.96±5.031) 74.65±7.461) 74.09±5.981) 74.65±5.831) 75.86±5.471) 74.26±7.491) 74.98±5.401)組別 n對照組 53 69.50±5.14 69.19±5.09 68.98±5.26 68.98±5.38 68.77±5.69 70.61±5.94 68.75±4.84 68.52±4.33

3 討論

老年股骨粗隆間骨折的治療目的是恢復(fù)成無痛的、功能恢復(fù)滿意的髖關(guān)節(jié)。粗隆間骨折術(shù)后患者QOL普遍下降。PFNA是使用頭頸部一枚抗旋轉(zhuǎn)髖螺釘代替了股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)的近端股骨頸螺釘和髖螺釘，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)的創(chuàng)傷小、步驟簡便，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量。而且旋轉(zhuǎn)螺旋刀片時(shí)不需要長階段絲攻，僅將外側(cè)皮質(zhì)鉆開后打入，避免了手術(shù)器械穿入盆腔損傷內(nèi)臟器官的可能，而且打入后螺旋刀片可自動(dòng)鎖定，具有很好的抗旋轉(zhuǎn)能力，且旋轉(zhuǎn)刀片有良好的把持力，可以增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力〔6〕。術(shù)后積極進(jìn)行抗OP治療，可以有效調(diào)節(jié)骨代謝，刺激成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)新骨形成及調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，增加骨鈣沉積的作用。術(shù)后早期行康復(fù)鍛煉在老年患者的治療中至關(guān)重要，積極的功能鍛煉是獲得一個(gè)良好髖關(guān)節(jié)功能的重要措施。PFNA組治療效果良好，使患者術(shù)后負(fù)性情緒下降，QOL明顯提高。

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5 龐久玲，肖紅雙，劉 悅.護(hù)理干預(yù)對老年大面積燒傷患者生活質(zhì)量的影響〔J〕. 中國老年學(xué)雜志，2009;29(18)：2389-90.

6 鄭 超，伍 驥，王 琦，等.老年股骨粗隆間骨折三種內(nèi)固定方法的評價(jià)〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2009;8(3)：230-2.