王世杰 李 斌 謝延坤 (新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸心外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

據(jù)美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)統(tǒng)計(jì)表明，在接受冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)的病例構(gòu)成中，高齡所占構(gòu)成比逐年上升〔1〕。年齡是常規(guī)CABG的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，70歲以上高齡被認(rèn)為CABG高危因素〔2〕。本文擬探討高齡因素對冠脈外科治療安全性的影響及高齡患者冠脈外科圍術(shù)期管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2003年1月至2010年12月我院心外科行CABG患者562例，其中70歲以上116例，為高齡組，占同期CABG患者的20.6%;再在同期接受CABG的＜70歲的病例中隨機(jī)抽取120例作為對照組，兩組患者性別、不穩(wěn)定型心絞痛、有無陳舊心梗、心功能、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)差異不顯著(P＞0.05)，見表1。

1.2 研究方法 觀察患者術(shù)前一般情況、不停跳CABG(OPCABG)、移植血管種類、遠(yuǎn)端冠脈血管吻合口數(shù)及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前臨床資料比較 兩組三支冠狀動脈病變比例差異顯著(P＜0.05)，既往合并糖尿病和腦梗死比例差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中情況 高齡患者組遠(yuǎn)心端吻合口數(shù)和完全血管再建較對照組明顯減低 (P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較(s)

表1 兩組患者術(shù)前資料比較(s)

與對照組比較：1)P＜0.05，表2同

腦血管病高齡組 116 72.8±2.61) 78 65.2±8.8 31 2.2±1.2 52.1±11.8 72(62.1)1) 75(64.7)67(57.8)1) 3(2.6)5(4.3)1)組別 n 年齡(歲)男 體重(kg)陳舊性心梗(n)心功能分級(NYHA)LVEF(%)三支血管病變〔n(%)〕術(shù)前并發(fā)癥〔n(%)〕高血壓 糖尿病 腎功能不全對照組 120 60.1±4.3 84 64.9±9.2 33 2.0±1.4 54.6±10.6 48(40.0)72(60.0)42(35.0)3(2.5)2(1.7)

表2 兩組患者術(shù)中情況(s)

表2 兩組患者術(shù)中情況(s)

組別 n 移植血管數(shù)(個(gè))遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目(個(gè))單側(cè)乳內(nèi)動脈數(shù)〔n(%)〕 手術(shù)時(shí)間(min)完全血管再建〔n(%)〕 OPCABG(n)高齡組 116 2.7±1.2 2.1±0.91) 92(79.3)236±38 73(62.9)1)108對照組 120 2.8±1.4 2.9±0.7 102(85.0)223±35 103(85.8)116

2.3 兩組患者術(shù)后情況的比較 高齡組住院時(shí)間明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。高齡組和對照患者組圍術(shù)期死亡率、腦血管病發(fā)生率、腎衰透析比例有顯著差異 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較(s)

表3 兩組患者術(shù)后情況比較(s)

與對照組比較：1)P ＜0.05，2)P ＜0.01

)〕觀察組116 16.8±2.6 44.7±32.6 34.6±8.12) 23(19.8)1(0.9)2(0.9)1) 18(15.5)3(2.6)1) 6(5.2)1)組別 n 術(shù)后氣管插管時(shí)間(h)ICU滯留時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)正性肌力藥物〔n(%)〕圍術(shù)期心梗〔n(%)〕急性腎衰竭〔n(%)〕房顫〔n(%)〕院內(nèi)死亡〔n(%)〕腦血管病〔n(%對照組120 15.4±2.1 39.1±28.7 26.8±6.4 20(16.7)1(0.8)0(0)15(12.5)1(0.9)2(1.7)

3 討論

研究表明〔3〕，高齡患者機(jī)體儲備能力下降(體重指數(shù)低、體表面積小、器官功能低下)和術(shù)前合并全身性疾病(糖尿病、腎功能不全、呼吸功能不全、腦血管病)較多可能是主要原因。Hirose等〔4〕報(bào)道，高齡患者在常規(guī)CABG后需要比非高齡患者長的恢復(fù)時(shí)間。這可能和高齡患者術(shù)后有更多并發(fā)癥有關(guān);高齡患者常規(guī)CABG后并發(fā)癥主要有：圍術(shù)期心梗，臟器衰竭，心律紊亂及肺部感染等。Zecek等〔3〕比較了151例≥70歲和1 324例＜70歲的常規(guī)CABG病例，發(fā)現(xiàn)高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要明顯高于后者(56.3%vs 34.6%，P＜0.05)。在術(shù)后死亡率方面，文獻(xiàn)報(bào)道高齡常規(guī)CABG病例要高于非高齡病例〔5〕。本研究結(jié)果與有些文獻(xiàn)〔3〕中報(bào)道高齡病例術(shù)前并發(fā)癥多于非高齡病例不完全吻合，這可能是本文在病史采集中與病人溝通不夠和對某些疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異造成的。OPCABG可以減少輸血量，降低圍術(shù)期死亡率，減少房顫及腦梗死發(fā)生率，是縮短住院時(shí)間的一個(gè)有效方法〔6〕。本研究中高齡患者組圍術(shù)期死亡的2例患者采用OPCABG，所以僅采用OPCABG是不夠的，術(shù)中注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)行準(zhǔn)確而輕柔的手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對于高齡冠心病患者是十分必要的。對于使用動脈移植血管，Baskett等〔7〕根據(jù)英國27個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)71 470例患者的統(tǒng)計(jì)研究認(rèn)為，使用乳內(nèi)動脈移植血管和大隱靜脈移植血管組合行CABG可以降低圍術(shù)期死亡率。Kurlansky等〔8〕提出，對于70歲以上高齡患者，只采用靜脈移植血管的CABG會增加圍術(shù)期及遠(yuǎn)期死亡率，動脈血管橋5年通暢率可達(dá)90%以上，因此對重要病變血管宜采用動脈血管橋，其他部位病變血管采用靜脈血管橋是較好的手術(shù)方法，特別是左冠狀動脈病變采用乳內(nèi)動脈移植血管，右冠狀動脈病變血管采用大隱靜脈移植血管〔9〕。對于70歲以上高齡冠心病患者是否采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈移植血管有較大分歧。Mohammadi等〔10〕對12 23l例患者研究后認(rèn)為，采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈移植血管可以提高遠(yuǎn)期生存率，但隨著增齡其遠(yuǎn)期生存率下降，特別是70歲以上高齡患者表現(xiàn)得更加明顯。還有高齡冠心病患者一般都有慢性肺部疾病，使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈會增加胸骨感染及手術(shù)切口哆開的危險(xiǎn)。所以，對于70歲以上高齡冠心病患者使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈要謹(jǐn)慎。CABG基本原則是完全性血運(yùn)再建，但是對于高齡冠心病患者避免過大的手術(shù)創(chuàng)傷。對于高齡患者沒必要過分追求完全性血運(yùn)再建，應(yīng)以患者手術(shù)安全作為前提。70歲以上高齡冠心病患者的重要臟器一般存在功能下降或儲備不足，如果處理不當(dāng)，圍術(shù)期有相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，因此高齡患者的術(shù)后處理要特別慎重：①維持循環(huán)穩(wěn)定：高齡患者血管硬化，當(dāng)血容量不足時(shí)，較難通過外周血管收縮來維持周圍臟器灌注，術(shù)后應(yīng)保持一定前負(fù)荷，但容量過多高齡患者同樣不能耐受，因此應(yīng)正確判斷容量負(fù)荷。高齡患者血管彈性差，對血管活性藥物不敏感，因此一定要從小劑量開始，逐漸加量，直到合適劑量。撤除血管活性藥物應(yīng)逐漸減量。②術(shù)后呼吸道管理：高齡患者一般都有慢性肺部疾病，氧合差，因此呼吸機(jī)不應(yīng)過早撤除，一定要待患者循環(huán)穩(wěn)定、血?dú)夥治稣：笤俪烦?。拔管后給予霧化吸入、加強(qiáng)拍背，鼓勵協(xié)助患者咳嗽排痰。③定時(shí)監(jiān)測血糖：高齡患者合并糖尿病多，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，血糖會更高，因此，術(shù)后應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測血糖，及時(shí)處理。常規(guī)輸液泵靜脈輸注胰島素，根據(jù)監(jiān)測血糖，調(diào)整劑量。④主動脈內(nèi)氣囊泵(IABP)使用：高齡患者術(shù)后發(fā)生低心排綜合征時(shí)，不要過多使用正性力藥物，在強(qiáng)心藥使用效果不佳情況下，早期使用IABP有助于病人恢復(fù)。⑤腎功能維護(hù)：維護(hù)正常腎功能可有效降低手術(shù)死亡率。腎衰竭是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道CABG后并發(fā)腎衰竭發(fā)生率4%，腎衰竭病死率與高住院病死率獨(dú)立相關(guān)〔11〕。高齡患者術(shù)前大多合并高血壓、糖尿病，腎功能較年輕患者差，術(shù)中維持良好的灌注壓顯得更為重要，并術(shù)后避免使用腎毒性藥物。對術(shù)后出現(xiàn)尿量減少，血尿素氮及血肌酐迅速升高的患者，應(yīng)盡早行透析治療。⑥腦卒中預(yù)防：腦卒中是老年CABG患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡主要原因之一，對有高血壓患者應(yīng)使血壓控制在(110～145)/(80～90)mmHg為宜。高齡患者術(shù)前常規(guī)頸動脈多普勒超聲檢查，必要時(shí)行頸動脈造影，了解頸動脈有無狹窄、斑塊，明確診斷給予相應(yīng)處理以降低CABG術(shù)后腦卒中發(fā)生。對曾經(jīng)有腦卒中患者術(shù)中應(yīng)注意維持血壓穩(wěn)定并適當(dāng)提高灌注壓。術(shù)后加強(qiáng)患者意識、神志、心理及精神狀態(tài)的監(jiān)護(hù)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，鼓勵患者早期四肢鍛煉，預(yù)防腦部并發(fā)癥發(fā)生。⑦抗凝治療：術(shù)后6 h后，心包、縱隔引流量不多，可靜脈注射肝素0.5 mg/kg，6 h 1次。2 d后改為阿司匹林100 mg/d抗凝。⑧高齡患者術(shù)后盡早下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。綜上，老年冠心病患者要盡量考慮采用OPCABG方式及動、靜脈移植血管相組合等低侵襲性手術(shù)方法，術(shù)前全面詳盡檢查，控制心絞痛發(fā)作;術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，術(shù)后早期下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對于高齡患者行CABG具有重要意義。

1 www.sts.org/section stsodatabase/.Accessed July 1，1999.

2 Nussmeier NA.A review of risk factors for adverse neurologic outcome after cardiac surgery〔J〕.J Extra Corpor Technol，2002;34(1)：4-10.

3 Zacek P，Dominik J.Coronary artery bypass grafting in the elderly：pros and cons after three-year follow-up〔J〕.Croat Med J，2002;43(6)：633-826.

4 Hirose H，Amano A，Yoshida S，et al.Coronary artery bypass grafting in the elderly〔J〕.Chest，2000;117(5)：1262-70.

5 Ricci M，Karamanoukian HL，Dancona G，et al.On-pump and off-pump coronary artery bypass grafting in the elderly：predictors of adverse outcome〔J〕.J Card Surg，2001;16(6)：458-666.

6 曹永彤，劉 鵬，葉志東，等.糖尿病對非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的影響〔J〕.中國心血管病研究，2010;8(12)：408-11.

7 Baskett R，Coferty F，Powell，et al.Total arterial revascularization is safe，multicenter ten-year analysis of 71 470 coronary procedures〔J〕.Ann Thorac Surg，2006;81：1243-8.

8 Kurlansky P，Williams D，Troad E，et al.Arterial grafting results in reduced operative mortality and enhanced long-term quality of life in Octogenarians〔J〕.Arm Thorac Surg，2003;76：418-27.

9 Esaki J，Koshiji T，Okamoto M，et al.Gastroepiploic artery grafting does not improve the late outcome in patients with bilateral internal thoracic artery grafting〔J〕.Ann Thorac Surg，2007;83：1024-9.

10 Mohammadi S，Dagenais F，Doyle D，et al.Age cut-off for the loss of benefit from bilateral internal thoracic artery graftings〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008;33：977-82.

11 Loef BG，Epema AH，Smilde TD，et al.Immediate postoperative renal function deterioration in cardiac surgical patients predicts in-hospital mortality and long-term survival〔J〕.J Am Soc Nephrol，2005;16(1)：195-200.