朱自修

四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院ICU，四川 瀘州 646100

ICU重型顱腦損傷合并呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的臨床研究

朱自修

四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院ICU，四川 瀘州 646100

目的:研究分析ICU重型顱腦損傷合并呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的相關(guān)因素及防治措施。方法:收集整理自2009年至2010年我院收治入重癥監(jiān)護(hù)病房的重型顱腦損傷患者150例，在行機(jī)械通氣48h后，采用一次性無菌吸痰管在氣管插管下采集的呼吸道分泌物，做細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果:本組重型顱腦損傷患者150例，感染VAP患者76例 (50.7%)，其中死亡患者39例 (51.3%);無感染VAP患者63例 (42%)，其中死亡患者17例 (27%)，明顯低于VAP感染組 (P＜0.05)。呼吸道膿性分泌液細(xì)菌培養(yǎng)分離出病原菌284株，其中細(xì)菌241株，占84.9%。G+菌為57株，全部為金黃色葡萄球菌，其中MRSA為43株 (15.1%)。G－菌為184株，其中大部分為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌，其中大腸埃希菌為48株，其中ESBLs為37株 (13%)。真菌感染為白色假絲酵母菌43株，占15.1%。結(jié)論:ICU重型顱腦損傷行機(jī)械通氣的患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的幾率較高，且病原菌多以為革蘭氏陰性菌為主。采取綜合防治措施，可以有效減低重型顱腦損傷合并呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的發(fā)生率和病死率。

重型顱腦損傷;呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染;相關(guān)因素

ICU重型顱腦損傷患者通常病情危重，易發(fā)生誤吸及氣道阻塞等，而機(jī)械通氣在臨床上得到廣泛應(yīng)用［1］。但由此引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)并發(fā)癥為臨床治療重型顱腦損傷患者帶來新的困難。為探究ICU重型顱腦損傷合并呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的相關(guān)因素及防治措施，我院收集整理自2009年1月至2010年12月我院收治入重癥監(jiān)護(hù)病房的重型顱腦損傷VAP患者150例進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 自2009年1月至2010年12月我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的重型顱腦損傷需行機(jī)械通氣的患者150例，男94例，女56例;年齡15～50歲，平均年齡35.7歲，所有患者均住院大于48h。腦干損傷20例，腦挫裂傷或/和硬膜下血腫86例，硬膜外血腫31例，蛛網(wǎng)膜下腔出血13例;致傷原因:車禍傷96例，高處墜落傷19例，打擊傷18例，其他傷17例。

1.2 VAP的診斷［2］所有患者入院前均無肺部感染史，患者住院應(yīng)用呼吸機(jī)＞48h，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道膿性分泌物，肺實(shí)變體征或/和聞及濕性啰音，外周血白細(xì)胞增高，胸部X線顯示一側(cè)或兩側(cè)肺出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的浸潤性病灶，痰病原學(xué)檢查陽性。

1.3 收集方法 針對重型顱腦損傷合并肺部感染患者收集呼吸道分泌物，采用瓊脂進(jìn)行初期細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)，后按要求分做革蘭染色和血瓊脂培養(yǎng)，或ELISA、熒光抗體檢測。采用一次性無菌吸痰管，負(fù)壓管端接吸引器，在無負(fù)壓狀態(tài)下將吸痰管沿氣管插管或套管插至患者氣道遠(yuǎn)端，打開負(fù)壓，見痰液收集器有分泌物后，停止負(fù)壓，拔出吸痰管，密閉痰液收集器后立即送檢。對病原菌分布結(jié)果進(jìn)行分析，了解致病菌特點(diǎn)，并對可能與VAP發(fā)生相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (X±S)計(jì)數(shù)，數(shù)據(jù)間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)間比較采用X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05時(shí)，數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組重型顱腦損傷患者150例，感染VAP患者76例(50.7%)，其中死亡患者39例 (51.3%)。無感染VAP患者63例 (42%)，其中死亡患者17例 (27%)，明顯低于VAP感染組 (P＜0.05)。結(jié)果見表1。

表1 重型顱腦損傷患者并發(fā)VAP及無感染VAP的發(fā)生率及病死率

2.2 病原菌構(gòu)成

呼吸道膿性分泌液細(xì)菌培養(yǎng)分離出病原菌284株，其中細(xì)菌241株，占84.9%。培養(yǎng)菌中金黃色葡萄球菌57株，其中MRSA為43株。大腸埃希菌48株，其中ESBLs為37株。真菌感染為白色假絲酵母菌43株。其他呼吸道分泌物培養(yǎng)菌結(jié)果見表2。

表2 呼吸道分泌物培養(yǎng)菌構(gòu)成比 (%)

3 討論

ICU重型顱腦損傷易合并呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染，該并發(fā)癥的發(fā)生給原發(fā)病的治療帶來了極大的困難，增加了患者的病死率［3］。有研究表明，應(yīng)用持續(xù)或間歇性引流氣管導(dǎo)管氣囊上分泌物可減少早發(fā)性VAP的發(fā)生［4］。我們應(yīng)盡快消除易感因素，如治療原發(fā)病、防治交叉感染等;減少或消除內(nèi)源性感染，如及時(shí)清理胃管反流物和清理口腔;增強(qiáng)機(jī)體免疫力，合理使用抗生素和免疫球蛋白及激素;重視病原體的鑒別和培養(yǎng)。

根據(jù)本研究表明，引起VAP最主要的病原菌為革蘭氏陰性菌，主要是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌。通常認(rèn)為污染的細(xì)菌隨呼吸機(jī)的氣流形成的氣溶膠或冷凝水進(jìn)入氣道或定值于氣管插管上的病原菌是導(dǎo)致VAP最重要機(jī)制和途徑［5］。在本研究中革蘭氏陰性菌為主要致病菌，其中又以銅綠假單胞菌檢出率最高，占18%。而引起VAP最多的病原菌卻為金黃色葡萄球菌，而其中MRSA為43株，占15.1%。在臨床工作中，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例應(yīng)及早進(jìn)行呼吸道分泌物檢查，及早聯(lián)合用藥，根據(jù)檢出結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。另外本研究中真菌感染所占比例較大，病原菌為白色假絲酵母菌43株，占15.1%。這與近年廣譜高效抗菌藥物的廣泛使用、免疫抑制劑、侵入性診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用等因素有關(guān)［6］。

綜上所述，ICU重型顱腦損傷合并呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的發(fā)病率高，而其中主要以革蘭氏陰性菌為主，我們醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注，爭取做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生管理及藥物使用。

［1］伍國強(qiáng).重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，13(19):1649.

［2］丁青.重型顱腦損傷后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2004，115(18):419.

［3］龔雅利.鮑氏不動(dòng)桿菌臨床分布特征及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)志，2008，18(3):431－433.

［4］姜悅.氣管插管后氣囊上液致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(6):376.

［5］丁秀芝.重型顱腦損傷患者繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(25):3166－3167.

［6］孫迎娟.深部感染白色假絲酵母菌的分布及耐藥分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(4):474－476.

ICU with severe craniocerebral injury with ventilator－related lung infection

Objective:To explore the correlation factor of the ICU with severe craniocerebral injury merger ventilator－associated lung infection and preventive measures.Methods:Collected 150 cases of severe traumatic brain injury patients in intensive care unit from 2009 to 2010，and checked the respiratory secretions after mechanical ventilation for 48h with the use of disposable sterile suction tube.Results:of 150 cases，76 of patients with VAP(50.7%)，including the death of 39 patients(51.3%);63 patients(42%)was infection with VAP，in which 17 died(27%)，significantly lower than that of VAP group(P ＜0.05).There were 284 pathogens bacteria in respiratory purulent secretion of bacterial culture，and 241 bacteria(84.9%).57 were G+bacteria all of Staphylococcus aureus，including 43 MRSA(15.1%).184 were G － bacteria，most of which were 48 Escherichia coli including 37(13%)ESBLs，Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumoniae.Conclusion:There was high risk for the patients of ICU with severe craniocerebral injury with mechanical ventilation and most were G+.Adopt comprehensive prevention and control measures can effectively reduce the incidence and mortality of severe head injury with ventilator－ associated lung infections.

severe craniocerebral injury;ventilator－associated lung infections;relevant factors

R651.15

A

1007－8517(2012)15－0020－02

2012.05.18)