梁繼學(xué)

（大英縣人民醫(yī)院，四川 遂寧 629300）

慢性肺源性心臟病是一種嚴重危害中老年人生命健康的疾病，在我國是常見病、多發(fā)病，主要繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD），且隨年齡增長患病率增高。慢性肺源性心臟病住院患者中，因心力衰竭原因所占比例僅次于呼吸道感染，發(fā)生率為25%～70%，病死率10%～20%，僅次于肺性腦病，占死亡第2位[1]。為了積極地探索更多新的有效的治療措施和方法，提高該病治療有效率，本文對96例慢性肺心病急性發(fā)作期患者的治療進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本資料收集了我科自2009年10月至2010年4月收治的，符合慢性肺心病診斷標準的慢性肺心病急性加重期患者共計96例。分為兩組：治療組49例，男34例，女15例；年齡46～87歲，平均（68±6.5）歲。對照組47例，，男32例，女15例；年齡48～88歲，平均（67±7.5）歲。96例患者入院前均未使用過肝素類制劑和奧扎格雷、阿司匹林、雙密達莫等影響血小板功能類藥物，同時化驗檢查凝血功能無/輕度異常（臨床無意義）。在治療過程中根據(jù)情況適時監(jiān)測凝血功能。

1.2 治療方法

對照組患者入院后給予控制感染、控制性氧療、止咳祛痰、解痙平喘，糾正水鹽代謝失衡等治療，同時使用注射用單硝酸異山梨酯25mg，加入5%葡萄糖100mL緩慢靜脈滴注，滴速控制在6～8滴/分鐘（約100μg/min），根據(jù)患者血壓變化及頭痛等不適狀況調(diào)整滴速，1次/日，連用7～10d；治療組在以上綜合治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用注射用低分子肝素鈣5000 單位，皮下注射，每日1次，連用10d，同時觀察是否出現(xiàn)出血、過敏等反應(yīng)。在治療前及治療結(jié)束后分別檢測各組的凝血功能指標：血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶時間（TT），以及肺功能指標（FEV1%預(yù)計值）等的變化情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后顯示，對照組凝血功能指標（PT、APTT、TT）在治療前后有改善，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后發(fā)現(xiàn)其改變不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組在治療前后的改變情況，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對兩組病員治療后的觀察指標進行對比，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不良反應(yīng)觀察，治療組未出現(xiàn)明顯的出血、過敏及血小板減少等副作用。如表1和表2所示。

表1 兩組治療前后凝血功能比較(±s)

表1 兩組治療前后凝血功能比較(±s)

組內(nèi)治療前后比較*P＜0.05，**P＜0.01；治療組治療后與對照組治療后比較▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

組別 PT(s)APTT(s)TT(s)對照組(n=47)治療前 10.96±1.87 31.82±2.96 13.25±1.26治療后 12.28±1.23 33.24±1.87 13.36±1.33治療組(n=49)治療前 11.05±2.01 30.86±2.68 13.19±1.32治療后 14.32±1.79**▲▲ 39.54±3.98**▲▲ 14.08±2.17*

表2 兩組前后肺功能（FEV1%預(yù)計值+比較

3 討 論

在慢性肺源性心臟病的形成機制中，肺動脈高壓和血液的高粘滯狀態(tài)是其中最重要的因素。近幾年來，在國內(nèi)外的多個研究中，肺心病患者血液存在高粘滯高凝固狀態(tài)的情況已經(jīng)得到廣泛的證實[2]。

低分子肝素鈣（LMWH）是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗凝劑，是通過化學(xué)或酶解聚生成的肝素片段，其分子質(zhì)量小，約相當于普通肝素的1/3。與普通肝素相比，具有更好的藥理學(xué)特性：①抗凝血活性強。LMWH通過較強的抗Xa活性達到抗凝效果，其抗Xa活性是普通肝素的2～3倍，同時溶栓作用增強，并可促進側(cè)支循環(huán)的形成及輕度的擴血管作用，其特殊的抗Xa活性可顯著降低血小板聚集力及血漿FPG水平。②半衰期長。LMWH與巨噬細胞和內(nèi)皮細胞結(jié)合較少，被細胞滅活少，因而血漿半衰期較長。③并發(fā)癥少。 LMWH與血小板IV因子結(jié)合力下降，因而肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）發(fā)生率較普通肝素明顯減低，在發(fā)揮溶解體內(nèi)血栓作用的同時，具有不明顯延長出血時間，小劑量使用安全，不需要實驗室特殊監(jiān)測。④可通過降低血液黏滯性，緩解支氣管痙攣，降低痰液黏稠性及抗炎、抗過敏作用，從而改善肺功能[4]。因而近年低分子肝素鈣在防止血栓性疾病方面的作用受到相當?shù)闹匾?。還有研究發(fā)現(xiàn)，LMWH具有較強的利尿作用，可減輕心臟負荷，改善心臟功能[5]。

肺心病患者由于肺動脈壓高，右心負荷增加，最終發(fā)展導(dǎo)致右心衰竭。近年有研究對慢性肺心病急性加重患者的血流動力學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)其左心室射血分數(shù)下降，左室功能曲線異常和左心室舒張末壓升高[5]。單硝酸異山梨脂除可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量；還可通過對周圍小動脈及靜脈系統(tǒng)的擴張作用，減少回心血量，降低心臟前后負荷，改善心臟功能。隨著肺淤血的減輕而改善呼吸功能，糾正缺氧。另外，單硝酸異山梨脂通過提高血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，降低血小板內(nèi)凝血因子Ⅴ的水平，控制血小板聚集，抑制微血栓形成，降低肺循環(huán)阻力，改善肺的循環(huán)狀態(tài)[6]。

本研究顯示，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣，治療前后PT、APTT，TT均有延長，與對照組比較，有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，反映出患者血液凝固狀態(tài)的明顯改善。對比治療前后兩組肺功能（FEV1%預(yù)計值）狀況，肺功能改善有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與凝血功能指標的改善呈正相關(guān)關(guān)系。

綜上所述，如能在綜合治療基礎(chǔ)上，使用單硝酸異山梨脂的同時，聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈣治療，既能降低降低心臟負荷，改善冠狀動脈血液供應(yīng)，改善心臟功能，又能降低血液高粘、高凝狀態(tài)，改善患者凝血功能，減輕肺毛細血管床淤血，從而更好的改善肺循環(huán)，調(diào)整肺通氣/血流比值，改善患者肺功能，糾正患者缺氧狀態(tài)。兩方面協(xié)同，對控制患者病情，改善疾病預(yù)后，提高臨床效果，具有很好的作用，值得臨床重視和推廣。

[1]閆素琴.單硝酸異山梨酯與低分子肝素治療肺心臟病心力衰竭60例臨床分析.河北北方醫(yī)學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2007,24(3):64-65.

[2]黃林峰,董仁壽.低分子干預(yù)下肺心病凝血功能與肺功能的相關(guān)性[J].中國血液流變學(xué)雜志,2005,15(1):83-85.

[3]李京,范慧紅.低分子肝素相對分子質(zhì)量與抗凝活性關(guān)系研究[J].中國新藥雜志,2007,16(20): 1695-1698.

[4]利旭飛,鐘耀區(qū),高云金.低分子肝素鈣并單硝酸異山梨酯治療肺心病心衰療效分析[J].試驗和臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(6):675-676.

[5]蔡孝楨,王惠華.低分子肝素鈣與魯南欣康治療肺源性心臟病并呼吸衰竭療效觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)雜志,2006,13(4):14-15.

[6]賈淑會.低分子肝素鈣并單硝酸異山梨酯治療肺源性心臟病心力衰竭療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,37(2):116-117.