丁振波

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

肝囊腫是常見(jiàn)的肝臟良性病變，特指肝臟的局部組織呈囊性腫大，對(duì)人體的健康影響不大。體積較小時(shí)，沒(méi)有明顯癥狀，常常在腹部超聲檢查或腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，不需要治療。當(dāng)囊腫過(guò)大時(shí)，出現(xiàn)消化不良、惡心、嘔吐和右上腹不適或疼痛等癥狀，可采用手術(shù)開(kāi)窗引流、切除囊壁，但手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。對(duì)于并存疾病多，手術(shù)或麻醉風(fēng)險(xiǎn)大的患者，更不宜手術(shù)治療?？山?jīng)超聲引導(dǎo)穿刺引流后，再注入無(wú)水酒精使囊壁硬化，療效較滿意。我科自開(kāi)展CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺應(yīng)用無(wú)水乙醇治療肝囊腫患者30例患者，評(píng)價(jià)此項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

30例肝囊腫患者中，男性12例，女性18例；年齡25～67歲，平均47歲；單發(fā)囊腫23例，多發(fā)囊腫7例；囊腫直徑6～18cm，其中10cm以下者23例，10cm以上者7例。29例有腹脹、腹痛、上腹不適等癥狀，1例無(wú)癥狀。排除具有嚴(yán)重出血傾向者，乙醇過(guò)敏者和具有呼吸系統(tǒng)疾病不能配合屏氣者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)檢查血常規(guī)，凝血項(xiàng)，肝腎功能，血糖，心電圖，X線胸片。術(shù)前禁食6h，術(shù)區(qū)清潔，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)肝臟CT掃描，選擇最佳層面確定穿刺點(diǎn)后，在皮膚粘貼定位標(biāo)志，再次掃描定位層面確定進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確后，測(cè)量進(jìn)針角度及距離，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。

對(duì)于囊腫直徑在10cm以下者，以千葉針穿刺至預(yù)測(cè)深度并有穿透感后拔出針芯，有囊液流出后復(fù)位針芯，重新掃描確定針尖位置滿意后抽吸囊液，留取標(biāo)本送檢，記錄囊液量，抽凈后再次掃描確定針尖位置滿意后行硬化治療。注入無(wú)水乙醇量一般為抽出囊液量的1/4～1/3。注入后保持20min左右，變換體位，讓硬化劑與囊壁充分接觸后盡量回抽，囊腫內(nèi)留置5～10mL無(wú)水乙醇并再次掃描后拔針，穿刺點(diǎn)消毒包扎。術(shù)后護(hù)肝預(yù)防感染治療。

對(duì)于囊腫直徑在10cm以上者，在穿刺點(diǎn)處切開(kāi)2mm切口，經(jīng)千葉針穿刺后，囊腫內(nèi)置引流管，引流2～3d后再行硬化治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪觀察

術(shù)后定期隨訪、復(fù)查B超以評(píng)價(jià)治療效果。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用4級(jí)療效指數(shù)方法，0級(jí)：囊腫大小無(wú)變化；1級(jí)：囊腔較前縮小＜1/3；2級(jí)：囊腔較前縮小1/3～2/3；3級(jí)：囊腔基本或完全消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)有序分類變量資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

全組硬化治療均獲成功。

2.1 囊腫大小與治療次數(shù)的關(guān)系

見(jiàn)表1。36例肝囊腫患者中，1次治療16例，2次治療9例，3次治療3例，4次治療2例。假設(shè)檢驗(yàn)表明，囊腫直徑越大，治療次數(shù)越多（uc=3.004，P＜0.05）。

表1 囊腫大小與治療次數(shù)的關(guān)系

2.2 囊腫大小與療效的關(guān)系

隨訪4～18個(gè)月，療效指數(shù)為0級(jí)的2例，1級(jí)的4例，2級(jí)的11例，3級(jí)的13例。硬化治療總有效率93.33%，見(jiàn)表2。假設(shè)檢驗(yàn)表明，囊腫直徑越大，療效相對(duì)越差（uc=2.527，P＜0.05）。

表2 囊腫大小與療效的關(guān)系

2.3 不良反應(yīng)的觀察

7例患者出現(xiàn)疼痛，未見(jiàn)出血、膽瘺、氣胸、感染及鄰近臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。11例患者出現(xiàn)一過(guò)性肝功能受損，6例術(shù)后出現(xiàn)醉酒反應(yīng)，給予補(bǔ)液、能量合劑治療，8～12h癥狀消失。15例有輕度腹部脹痛，末處理自行好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 肝囊腫的診斷和無(wú)水乙醇硬化治療的臨床價(jià)值

近年來(lái)，體檢發(fā)現(xiàn)肝囊腫者逐漸增加。肝囊腫主要依賴影像檢查診斷，以超聲檢查最為重要。在定性方面，一般認(rèn)為超聲波檢查比CT更準(zhǔn)確。但在了解囊腫的大小、數(shù)目、位置以及肝臟和肝臟周圍的有關(guān)臟器時(shí)，特別是對(duì)于需行手術(shù)治療的巨大肝囊腫患者，CT檢查對(duì)于手術(shù)的指導(dǎo)作用顯然優(yōu)于B超。癥狀性肝囊腫傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù)，如囊腫開(kāi)窗術(shù)，囊腫切除術(shù)，部分肝葉切除術(shù)等。經(jīng)皮穿刺抽吸應(yīng)用無(wú)水乙醇治療肝囊腫與手術(shù)相比有簡(jiǎn)單安全、療效確切、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣等優(yōu)勢(shì)，已成為癥狀性肝囊腫的首選治療方案。正由于超聲和CT的各自優(yōu)勢(shì)所在，所以，CT比超聲引導(dǎo)下的肝囊腫硬化治療優(yōu)勢(shì)更為明顯。

3.2 無(wú)水乙醇硬化治療肝囊腫的原理

無(wú)水乙醇可使囊壁細(xì)胞蛋白凝固變性，細(xì)胞破壞，囊壁硬化閉合，停止分泌囊液，囊腫縮小后逐漸消失。硬化治療的效果與注入無(wú)水乙醇的有效濃度，乙醇與囊壁接觸時(shí)間及范圍有關(guān)。本組病中囊腫直徑＞10cm的患者多次治療效果才能滿意。因此，治療大囊腫時(shí)置管引流多次治療非常必要。

3.3 并發(fā)癥及其預(yù)防

①疼痛：是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多數(shù)患者可耐受。術(shù)中對(duì)疼痛嚴(yán)重者，可以肌肉注射鎮(zhèn)痛藥。但需注意，在使用導(dǎo)管引流較大囊腫時(shí)，經(jīng)導(dǎo)管注入無(wú)水乙醇時(shí)易沿穿刺道反流至肝包膜下引發(fā)劇痛，影響治療，通過(guò)減慢推入乙醇速度，多次少量硬化治療可避免劇痛。②鄰近臟器損傷：無(wú)水乙醇注入血管，膽管或腹腔可引起血管閉塞，膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，在注入前務(wù)必確認(rèn)針尖或引流管口位于囊腫中心。③出血、膽汁性腹膜炎及氣胸：發(fā)生率低于1%[1]。穿刺進(jìn)針點(diǎn)的選擇時(shí)應(yīng)精確定位，角度選擇合適，盡量減少穿刺次數(shù)，盡量避開(kāi)重要臟器。在改變進(jìn)針角度，改變針尖位置時(shí)，囑患者屏氣不動(dòng)。

CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺應(yīng)用無(wú)水乙醇治療肝囊腫，操作簡(jiǎn)單，安全性好，療效確切，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，是治療肝囊腫的首選方法之一[2-4]。

[1]張金山.現(xiàn)代腹部介入放射學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000:348-349.

[2]馬立康,房世保,王立新,等.超聲引導(dǎo)下介入治療肝囊腫[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2006,15(4):250.

[3]任開(kāi)祥,王利明,喬曉春.CT引導(dǎo)下穿刺抽液和無(wú)水乙醇硬化治療巨大肝囊腫[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,32(6):705,708.

[4]梁宇闖,李卓永,林堅(jiān),等.CT導(dǎo)引下肝囊性病變穿刺抽吸引流和硬化治療57例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(19):1773-1774.