熊勇 王心吉 憲源 黃新全 張奕文

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石的臨床應用分析

熊勇①王心吉①憲源①黃新全①張奕文①

目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石的臨床療效。方法：選取筆者所在醫(yī)院2009年1月-2012年1月收治的175例膽道結(jié)石患者，其中95例患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療（以下簡稱觀察組），80例采取常規(guī)開腹手術(shù)（以下簡稱對照組），比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復時間、住院時間及并發(fā)癥等指標的區(qū)別。結(jié)果：175例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后所有患者均獲得隨訪，觀察組在手術(shù)時間上與對照組比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組在引流管置入時間、胃腸道恢復時間、住院時間及感染的發(fā)生率上明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石具有良好的療效，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復時間快，患者容易接受。

腹腔鏡； 膽道鏡； 膽道結(jié)石

膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)的一種常見病癥，發(fā)病原因多與膽道感染有關(guān)，當膽道出現(xiàn)梗阻，則會造成細菌迅速繁殖形成膽管炎癥，細菌進一步擴散則可引起身體其他部位感染，持續(xù)梗阻則可引起膽囊炎、黃疸等癥狀，嚴重者可危及生命[1-2]。目前，清除膽石的主要手段為手術(shù)治療，隨著腹部外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐漸代替了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，取得了良好效果，筆者選取本院2009年1月-2012年1月收治的175例膽道結(jié)石患者，進行了對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2009年1月-2012年1月收治的175例膽道結(jié)石患者，其中男114例，女61例，年齡19～46歲。病程2個月～27年；病位：109例膽囊合并膽總管結(jié)石，28例膽囊合并膽總管結(jié)石，17例為單純性膽總管結(jié)石，11例為膽總管結(jié)石合并肝吸蟲病，10例為膽總管結(jié)石合并左肝右肝管結(jié)石。154例（88%）有不同程度膽道感染癥狀。所有患者術(shù)前經(jīng)B超、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、CT或MRCP等影像學檢查。按照手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組（95例）和對照組（80例），兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療，具體操作：術(shù)前準備，氣管內(nèi)插管全麻、氣腹。手術(shù)方法選擇四孔法腹腔鏡手術(shù)，解剖膽囊三角，對膽囊動脈進行結(jié)扎，在結(jié)扎膽囊管后充分暴露膽總管，并使膽總管保持適度張力，避開血管，隨后于十二指腸上1 cm膽總管前方切開0.5～1 cm的縱行切口（可依照結(jié)石大小適度延長切口）。從劍突下套管置入纖維膽道鏡，對膽總管及肝內(nèi)膽管進行探查，隨后處理結(jié)石。膽總管結(jié)石：結(jié)石小于1 cm，直接通過膽道鏡下用套石籃套取結(jié)石；結(jié)石大于1 cm，可先在膽道鏡下使用碎石儀擊碎結(jié)石，然后選用套石籃套取結(jié)石，探查膽總管及肝內(nèi)膽管。肝內(nèi)膽管結(jié)石：多需碎石后取出。如不能一次取盡，則可保留T管，6～8周后經(jīng)竇道用纖維膽道鏡取出。取石完成后取出膽道鏡，根據(jù)膽道擴張程度選取適合的引流管。對照組患者采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術(shù)時間、引流管置入時間、胃腸道恢復時間、住院時間及并發(fā)癥等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后有2例殘余結(jié)石，8周后給予3T管竇道膽道鏡取石，均治愈，有4例拔除T管后出現(xiàn)不同程度的膽瘺，均在保守治療后治愈。兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間2～12個月，隨訪率100%。對照組有2例患者術(shù)后仍膽總管擴張，出現(xiàn)反復膽道感染，給予膽腸吻合術(shù)后治愈2例總管結(jié)石患者術(shù)后仍膽總管擴張，膽總管出口相對狹窄，反復發(fā)生膽道感染，行膽腸吻合術(shù)后治愈。有7例膽總管結(jié)石患者再次復發(fā)，經(jīng)行第二手術(shù)后痊愈。

經(jīng)過治療后，兩組患者在手術(shù)時間上比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組在引流管置入時間、胃腸道恢復時間、住院時間及感染發(fā)生率上明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01）。兩組膽汁泄漏發(fā)生率上比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但總體并發(fā)癥發(fā)生率上觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（ 字2=7.364，P<0.01），詳見表1。

表1 觀察組與對照組手術(shù)指標觀察

3 討論

目前，臨床上對于治療膽道結(jié)石有多種治療方式，但每種方式均有不同的缺點，開腹手術(shù)創(chuàng)傷面積大、ERCP碎石取石并腹腔鏡下膽囊切除費用較高、ERCP切開十二指腸乳頭能增加逆行感染機會[3]，而這些問題在在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石均能有效地避免。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者康復快、并發(fā)癥少、費用相對低廉等優(yōu)點，已被廣大肝膽外科醫(yī)生接受。本組通過對其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對比發(fā)現(xiàn)，引流管置入時間、胃腸道恢復時間、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率上腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療具有明顯的優(yōu)勢。

但是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在治療膽道結(jié)石手術(shù)上也有其自身的局限性，在腔鏡下難以分離的粘連、出血，膽管狹窄，醫(yī)源性損傷等因素下仍較難行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療，故此法不能完全替代傳統(tǒng)手術(shù)方式[4]。另外，對于術(shù)后拔除T管的標準指證目前仍未確定，患者行腔鏡探查術(shù)后所形成的T管竇道較晚，故留置時間也較長[5]，目前認為應不小于4周。而對于營養(yǎng)狀態(tài)差的高齡患者，需滯留8周[6]，本組報道中有3例因竇道未完全形成拔管后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，故腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石仍需要廣大臨床工作者進一步實踐研究。

[1] 盧小明，鄭啟昌，蔡小棠，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)的應用現(xiàn)狀[J].中國臨床醫(yī)學，2004，11（3）:296-297.

[2] 葉德才.膽囊結(jié)石的不同手術(shù)方法的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（1）:100，112.

[3] 陳寶慶.腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊治療膽結(jié)石臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（3）:189-190.

[4] 石運振，胡安國.膽結(jié)石內(nèi)鏡治療進展[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（2）：156-157.

[5] 譚黃業(yè)，韋小波.膽道鏡技術(shù)在膽道結(jié)石治療中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（14）:396-397.

[6] 李茂林，孫良希.膽總管切開探查取石后放置與不放置“T”管的療效觀察[J].中華普通外科雜志，2005，1（16）:37-38.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.017

①廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518106

熊勇

2012-09-04） （本文編輯：連勝利）