吳治龍

重癥獲得性下呼吸道感染(SLAI)臨床多因呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)引發(fā)而常見[1]，由于抗生素治療的合理性作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素而決定患者的預(yù)后質(zhì)量，因此，如何治療SLAI已成為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)面臨的棘手問題。隨著近年來臨床研究的日新月異，降階梯治療這一針對嚴(yán)重細(xì)菌感染的新的治療策略而引起關(guān)注[2]?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院自2008年12月-2011年12月以來收治的SLAI者，經(jīng)予以降階梯治療，效果較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者符合下述一項(xiàng)，即可診斷為SLAI：(1)存在合并休克；(2)合并多臟器損害；(3)出現(xiàn)廣泛性炎性病變，且X線示：超過2個(gè)肺葉；(4)外周血白細(xì)胞總數(shù)高于20.0×109/L。經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)，2008年12月-2011年12月筆者所在醫(yī)院共診斷SLAI患者32例，在其知情同意的基礎(chǔ)上納入研究。所有患者中男18例，女14例；年齡最小36歲，最大75歲，平均(59.5±1.5)歲；感染原因：因氣管切開者22例，氣管插管者10例；基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺氣腫15例，腦血管疾病10例，顱腦外傷5例，惡性腫瘤2例；合并病情況：合并冠心病者22例，糖尿病者18例。按照隨機(jī)對照原則，將所有患者分為降階梯治療組(簡稱觀察組)和傳統(tǒng)常規(guī)治療組(簡稱對照組)，每組16例。兩組性別、年齡、感染原因等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均在治療前留取痰標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，以便為臨床選擇抗生素提供依據(jù)。降階梯治療(觀察組)：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)一般在初始治療時(shí)選擇強(qiáng)效廣譜抗生素，以便盡量覆蓋常見呼吸道感染致病菌，多以亞胺培南/西司他丁(泰能)和(或)萬古霉素為首選，治療72 h后即對照藥敏結(jié)果進(jìn)行抗生素藥物的調(diào)整，若培養(yǎng)結(jié)果中無G+球菌，則停用萬古霉素，若出現(xiàn)真菌，可加用氟康唑作為首選抗真菌藥物，同時(shí)，亦依據(jù)藥敏結(jié)果選擇針對性抗生素進(jìn)行下一步治療。傳統(tǒng)常規(guī)治療(對照組)：一般多選用第三代頭孢菌素+氟喹諾酮類(左氧氟沙星)或氨基糖苷類(阿米卡星)進(jìn)行治療，同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部藥政局頒發(fā)的《抗生素臨床研究指導(dǎo)原則》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[3]，依次分為痊愈、顯效、進(jìn)步以及無效四級評價(jià)。有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采取字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組經(jīng)過治療后，有效率為81.25%，其中無效1例，因出現(xiàn)膿毒癥休克而最終導(dǎo)致死亡；對照組有效率為62.50%，無效3例乃因MODS而致死，兩組有效率比較，觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組患者感染控制時(shí)間比較 觀察組最短者5 d，最長者11 d，平均(7.5±2.1)d；對照組最短5 d，最長者18 d，平均(12.1±3.8)d，觀察組感染控制時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，由于降階梯治療在治療伊始即給予最佳的光譜抗生素，力求使得抗菌譜達(dá)到最大化[4]，從而迅速控制因革蘭陽性、陰性等所有致病菌感染，而在危急重癥感染性疾病的抗感染搶救治療中較受關(guān)注[2]。這樣即可避免不恰當(dāng)?shù)目股刂委煂?dǎo)致的高病死率和誘導(dǎo)出現(xiàn)更多耐藥菌株[5]，簡而言之，是全面覆蓋病原菌的一種治療策略，其關(guān)鍵點(diǎn)在于對嚴(yán)重致命性感染進(jìn)行恰當(dāng)?shù)仄鹗伎股刂委?，以確保所有可能的致病菌得以被廣譜抗生素強(qiáng)力殺滅。在臨床治療中，該方案即強(qiáng)調(diào)用藥的早期性、及時(shí)性，也提出了在獲得細(xì)菌學(xué)和藥物敏感性檢查結(jié)果后，有針對性使用抗生素。

鑒于此，在總結(jié)近年來筆者所在醫(yī)院ICU病室內(nèi)細(xì)菌流行病學(xué)的基礎(chǔ)上，根據(jù)藥敏學(xué)檢查結(jié)果，確定經(jīng)驗(yàn)性降階梯治療方案為：亞胺培南/西司他丁+去甲萬古霉素，同時(shí)以傳統(tǒng)方案為對比進(jìn)行治療，經(jīng)過治療后，觀察組有效率為81.25%，對照組有效率為62.50%，觀察組有效率高于對照組(P<0.05)。觀察組感染控制時(shí)間(7.5±2.1)d，對照組為(12.1±3.8)d，觀察組感染控制時(shí)間短于對照組(P<0.05)。提示，對ICU重癥獲得性下呼吸道感染患者早期經(jīng)驗(yàn)性使用降階梯治療是十分必要的。

[1] 蘇春燕，張宏偉，袁寶生.重癥肺炎抗生素降階梯療法的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2007，12(7)：687-688.

[2] 林航，賴國祥.抗菌藥物降階梯療法聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)治療急生腦卒中合并肺部感染療效分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(21)：1700-1702.

[3] 張麗娟，閻錫新，田云霞，等.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房重癥獲得性下呼吸道感染的抗生素降階梯治療[J].國際呼吸雜志，2006，26(11)：817-821.

[4] 溫海鴻，李慶忠.PICU中應(yīng)用抗生素治療新進(jìn)展——降階梯療法[J].海南醫(yī)學(xué)，2004，15(6)：105-106.

[5] 王昆，王瑾，王珊珊.亞胺培南/西司他丁對重癥肺炎的降階梯治療療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(7)：805-807.