桂 心，謝小紅

(荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

高血壓性腦出血具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅中年人健康。我院自2007年11月－2010年6月采用北京萬特福YL-1型微創(chuàng)針治療高血壓性腦出血，術(shù)后尿激酶采用個(gè)體化原則溶解治療的方法，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年11月-2010年6月本院就診的高血壓性腦出血患者100例納入本次研究，所有患者入組前均獲得家屬同意，按照隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分為微創(chuàng)尿激酶溶解組(尿激酶組)和微創(chuàng)沖洗引流組(對照組)兩組，每組各50例。所有患者診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。入選標(biāo)準(zhǔn):① 基底節(jié)區(qū)出血≥30mL;②腦葉出血≥30mL;③丘腦出血≥10mL;④小腦出血≥10mL;⑤ 腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、腦室鑄型;⑥ 顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容積，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 腦干功能衰竭;② 凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向;③高度懷疑或已明確的腦血管畸形、腦動脈瘤引起的血腫;④嚴(yán)重多器官功能衰竭者。所有患者均具有明確高血壓病史，均行頭顱CT檢查明確診斷基底節(jié)/丘腦出血。

兩組患者年齡、性別、出血部位及出血量、神經(jīng)功能缺損評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)時(shí)間均為發(fā)病后6～24 h。

對照組患者進(jìn)行微創(chuàng)穿刺，根據(jù)頭顱CT片初定位，選擇血腫最大層面中心為穿刺點(diǎn)，在頭顱CT下復(fù)核定位，避開大血管走行及重要功能區(qū)確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)局部絡(luò)合碘紗布外敷15 min，采用2%利多卡因局部麻醉后在電鉆驅(qū)動下將特制YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針垂直矢狀面穿破顱骨及硬腦膜停鉆，插入塑料針芯，緩慢垂直進(jìn)針至血腫腔。抽出針芯，擰緊蓋帽，接側(cè)管后用5mL注射器負(fù)壓緩慢抽吸血腫中心的部分血液，抽吸時(shí)堅(jiān)持緩慢均衡負(fù)壓(0.5～1mL)原則。逐層緩慢負(fù)壓(0.5～1mL)盡量抽吸血腫邊緣部位的液態(tài)及部分半固態(tài)血腫后，用5mL注射器經(jīng)側(cè)管行震蕩手法，插入針形粉碎器，用肝素生理鹽水(生理鹽水500mL+肝素12 500單位)或單用生理鹽水沖洗血腫經(jīng)引流管排除，遵循等量交換原則。術(shù)后6～8 h復(fù)查CT。術(shù)后常規(guī)抗感染、降顱壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、保護(hù)腦細(xì)胞及支持、對癥等治療。

尿激酶組在微創(chuàng)穿刺基礎(chǔ)上進(jìn)行尿激酶溶解治療:夾閉側(cè)管，插入粉碎針，根據(jù)血腫大小注入尿激酶(用2～5mL生理鹽水溶解)(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H32023290):血腫體積低于50mL時(shí)注入1萬～2萬單位，血腫體積大于50mL時(shí)注入5萬～10萬單位，夾閉引流管2～4 h后開放，病情變化時(shí)隨時(shí)開放側(cè)管引流。術(shù)后6～8 h復(fù)查CT，根據(jù)血腫清除情況決定每日尿激酶劑量及溶解治療次數(shù):若引流液較濃則每次注入尿激酶1萬～2萬單位至血腫清除，注入尿激酶后血腫體積未見明顯減小者重新選擇靶點(diǎn)穿刺。其他手術(shù)操作和術(shù)后治療均與對照組相同。術(shù)后6～8 h復(fù)查CT。

1.3 術(shù)后處理

血壓均控制在(140～170)/(70～90)mmHg，6～8 h后復(fù)查頭顱CT了解殘余血腫量及針尖位置。防治應(yīng)激性潰瘍出血。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎、尿路感染和壓瘡。維持水電解質(zhì)平衡及預(yù)防腎功能衰竭等并發(fā)癥。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第4周進(jìn)行療效判斷。參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的“臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”(0～15分為輕度、16～30分為中度、31～45分為重度)和“臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)”(缺損評分降低90%以上為基本痊愈，46%～89%為顯著進(jìn)步，18%～45%為進(jìn)步，18%以下或增加不足18%為無變化，增加18%以上為惡化)。(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。記數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以t檢查。P＜0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

尿激酶對照組患者總有效率為88%，對照組為62.0%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分變化的比較

治療前兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后，兩組神經(jīng)功能缺損評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評分變化的比較(±s)

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評分變化的比較(±s)

與治療前比較:1 P＜0.01;與對照組比較:2P＜0.01

組 別 n 神經(jīng)功能缺損程度評分治療前 治療后尿激酶組 50 37.6±4.8 24.1±3.31，2對照組 50 37.3±5.2 27.3±3.51

2.3 兩組再出血率的比較

尿激酶組術(shù)后再出血5例(10%)，對照組12例(24%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

高血壓性腦出血的內(nèi)科治療主要是控制腦水腫和預(yù)防再出血，難以解除血腫對腦組織的壓迫所致的神經(jīng)功能損害，單純內(nèi)科治療總體療效不佳。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)，通常需要施行全身麻醉，從診斷明確到施行手術(shù)乃至手術(shù)完成所需時(shí)間較長，血腫清除過程又增加了腦損傷，并發(fā)癥多［1-2］。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)(簡稱微創(chuàng)術(shù))的直接作用就是迅速減輕血腫壓迫，降低顱內(nèi)壓，以最微小的損傷和最快的速度清除血腫，這種術(shù)式更體現(xiàn)了現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的理念，并且具有操作簡單、損傷較小等優(yōu)點(diǎn)［3］。這克服了傳統(tǒng)內(nèi)科主要依靠藥物治療的局限性和外科開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、適應(yīng)證窄及預(yù)后差的缺點(diǎn)［4］。因此，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)尤其適用于年老體弱或不能耐受傳統(tǒng)開顱術(shù)的患者，現(xiàn)已廣泛使用于基層醫(yī)院。

本研究中，穿刺引流時(shí)先緩慢抽吸出血腫中心部分血腫液，使增高的顱內(nèi)壓得以緩解，不沖洗，再以尿激酶液化血腫直至排空，減少了顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣的機(jī)會，避免了因減壓過快使處于高顱壓低灌注的腦組織遭受再灌注損傷，以及大量沖洗造成了入多出少從而引起的腦水腫加重。尿激酶是一種纖溶酶原激活物，也是外源性非特異性纖溶酶直接激活劑，有較強(qiáng)的溶解血腫作用［5］。筆者認(rèn)為，根據(jù)病情，采用個(gè)體化原則，首次抽吸引流后6～8 h時(shí)復(fù)查CT。個(gè)體化操作如下:① 針尖在血腫腔中心處，殘余血腫量＞30mL時(shí)，此時(shí)血腫液化不理想，繼續(xù)使用尿激酶5萬單位液化引流;② 針尖在血腫腔邊緣或針尖雖在血腫中心部位，但針尖周圍殘余血腫不多，通過轉(zhuǎn)換針孔面向最大血腫處，使用小劑量尿激酶(1萬～2萬單位)分次液化引流，每天2～3次;③ 針尖處無血腫或已處在血腫腔外，殘余血腫量＜15mL，意識障礙減輕，CT示占位效應(yīng)不明顯時(shí)可拔針，繼續(xù)內(nèi)科保守治療;④針尖處無血腫或已處在血腫腔外，殘余血腫量＞15mL，有明顯顱內(nèi)高壓，占位效應(yīng)明顯者，重新選擇靶點(diǎn)再穿刺。尿激酶采用個(gè)體化原則溶解治療可最大限度的避免尿激酶對腦組織和血管直接損傷導(dǎo)致的再出血風(fēng)險(xiǎn)，又可最大程度的引流血腫液。

本組結(jié)果顯示，在適度抽吸血腫液(首次抽吸不超過總量的1/3)的前提下，尿激酶溶解治療根據(jù)血腫大小、液化程度、穿刺針位置、病人凝血功能等情況采取個(gè)體化原則方案，與對照組相比，有效率由62%提高至88%(P＜0.01)。治療后神經(jīng)功能缺損程度評分和術(shù)后再出血率均顯著低于對照組(P＜0.01)。

總之，微創(chuàng)穿刺尿激酶溶解治療高血壓性腦出血可安全、簡便、快速的清除血腫，明顯提高有效率，降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:864-869.

［2］李金洪，陰金波，劉 俊，等.高血壓性腦出血不同術(shù)式的臨床療效對比［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(18):2083-2084.

［3］Barlas O，Karadereler S，Bahar S，etal.Image-guided keyhole evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage［J］.Minim Invasive Neurosurg，2009，52(2):62-68.

［4］Hohzman P N，Boast J C，Ainyette I G，etal.Acute ventricular hemorrhage in adults with hydrocephalus managed by eorpus eallosotomy and fenestration of the septum peilucidum［J］.Neurosurgery，2001，95(1):111-115.

［5］龐明武，何超明，王 景.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療進(jìn)展型腦干梗死的療效觀察［J］.中國生化藥物雜志，2010，31(4):276-278.