錢麗萍，金衛(wèi)利

(湖州市南潯人民醫(yī)院 1.急診科，2.內(nèi)科，浙江 湖州 313009)

食管胃底靜脈曲張是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，有約59%的肝硬化患者同時(shí)并發(fā)食管胃底靜脈曲張，而其中30%的患者會(huì)發(fā)生靜脈曲張破裂出血。食管胃底靜脈曲張首次出血死亡率約為30%，而再出血率達(dá)到50%以上，對患者的生命安全造成了嚴(yán)重威脅［1］。普萘洛爾作為預(yù)防食管靜脈曲張首次或再出血的標(biāo)準(zhǔn)治療已有近30年的歷史，并取得了良好療效［2-3］，但其并沒有解決食管靜脈曲張較高的再出血率問題。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下硬化劑治療預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅玫搅溯^為廣泛的應(yīng)用，且取得了較為滿意的療效，其再出血率較普萘洛爾有了較為明顯的改善［4］，并漸漸取代普萘洛爾治療，但在治療中時(shí)常出現(xiàn)腹水加重等并發(fā)癥，給治療造成了一定的影響。

魚肝油酸鈉注射液(Sodium Morrhuate Injection)為魚肝油中各種脂肪酸鈉鹽的滅菌水溶液，是一種常用的血管硬化劑。魚肝油酸鈉注射液局部注射后，刺激血管內(nèi)膜，促進(jìn)其增生，逐漸閉塞血管，使之硬化，作為血管硬化劑，用于血管瘤、靜脈曲張等。2007年12月以來，我院采用魚肝油酸鈉聯(lián)合普萘洛爾對肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者進(jìn)行治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)結(jié)合以往單純應(yīng)用硬化劑治療患者的病例資料，對兩種方法預(yù)防再出血的臨床效果進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年6月-2009年1月我院收治的92例肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者為研究對象，所有患者均經(jīng)詳細(xì)病史采集、查體及CT、B超、胃鏡等輔助檢查明確診斷，且均無心腦血管疾病、凝血功能障礙及惡性腫瘤等合并癥，來院治療前未接受過其他手術(shù)、介入和內(nèi)鏡等預(yù)防出血的治療，其中男47例，女45例，年齡40～75歲，平均(46.1±11.2)歲。按照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的分級標(biāo)準(zhǔn)［5］，肝硬化食管靜脈中度曲張出血者52例，重度曲張出血者40例，Child-Pugh評分等級分級B級68例，C級24例，紅色征均為陽性。將所有患者隨機(jī)分為魚肝油酸鈉組(44例)和聯(lián)合治療組(48例)，兩組患者在性別、年齡、Child-Pugh評分等級、靜脈曲張程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 器械

OLYMPUS-260電子胃鏡和OLYMPUS NM-8L-1注射針。

1.3 治療方法

所有患者均在內(nèi)科綜合治療(抑酸、止血、支持、對癥及奧曲肽等治療措施)基礎(chǔ)上，擇期行硬化劑治療。

1.3.1 魚肝油酸鈉組 常規(guī)胃鏡觀察靜脈曲張的位置、程度等，確定注射部位后，以魚肝油酸鈉注射液(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，0.1 g∶2mL)為硬化劑，均采用曲張靜脈內(nèi)注射法，先在靜脈出血點(diǎn)下方，靜脈注射魚肝油酸鈉注射液5～15mL，觀察數(shù)秒后，再對該靜脈選擇第2個(gè)注射點(diǎn)進(jìn)行注射，每條靜脈注射完畢后，內(nèi)鏡與注射針保持原位不移動(dòng)，留針10 s以上，然后將注射針退至針鞘內(nèi)，將胃鏡再向食管前方推送3～4 cm，用鏡身壓迫針孔3～5 min，出血即可停止。每次注射魚肝油酸鈉注射液時(shí)應(yīng)加入美藍(lán)1mL作為指示劑，以便確認(rèn)注射在靜脈內(nèi)，防止過多注入黏膜下而引起潰瘍甚至穿孔。

1.3.2 聯(lián)合治療組 在魚肝油酸鈉組治療基礎(chǔ)上，在注射硬化劑后給予普萘洛爾片(天津力生制藥股份有限公司)10mg/d，3次/d，口服，并根據(jù)患者耐受情況、血壓、心律情況適當(dāng)調(diào)整劑量，使靜息心率較治療前減輕25%或保持心率在60次/min左右。

1.4 隨訪

好轉(zhuǎn)出院后對患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年進(jìn)行隨訪，對比分析兩組患者不同時(shí)間段的再出血率、死亡率等情況。

1.5 再出血判定標(biāo)準(zhǔn)

患者隨訪中以出現(xiàn)嘔血、黑便，便常規(guī)+潛血陽性，胃鏡檢查證實(shí)靜脈曲張破裂判定為再出血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用PEMS3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再出血率及死亡率比較

2年隨訪期間無一例失訪。兩組患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在隨訪過程中兩組患者死亡率無顯著性差異(P＞0.05)，主要死亡原因均為失血性休克和肝功能障礙。見表2。

表2 兩組患者隨訪期間再出血率及死亡率比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

兩組患者治療后主要表現(xiàn)為白蛋白增高和腹水消退，治療過程中均有個(gè)別患者出現(xiàn)高熱、胸痛等不良反應(yīng)，但癥狀較輕，停藥或?qū)ΠY處理后均緩解。另外，魚肝油酸鈉組患者治療后有6例(13.6%)出現(xiàn)腹水加重，而聯(lián)合治療組無腹水加重病例，兩組患者腹水加重發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化的主要病理生理變化之一，由于該處曲張靜脈易受門脈壓升高的影響，胸腔負(fù)壓使得靜脈回流增多，胃酸性反流物易侵蝕食管黏膜，以及粗硬食物及過度飲酒所致?lián)p傷等因素而容易造成曲張靜脈破裂出血，是肝硬化門脈高壓癥最常見的并發(fā)癥和致死原因，且致死率極高。故選擇合理的手段對食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)行及時(shí)有效的預(yù)防和治療顯得尤為重要。

對食管靜脈曲張破裂再出血的預(yù)防和治療主要以硬化劑注射治療以及藥物治療為主，藥物治療以β-受體阻滯劑和單硝酸異山梨酯為主［5］。近年來，已有研究表明，單純應(yīng)用普萘洛爾等非選擇性β-受體阻滯劑，其1～2年的再出血率明顯高于單純應(yīng)用硬化劑注射治療，普萘洛爾的單純用藥預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅褲u漸被硬化劑注射所取代［6］。但在硬化劑治療過程中常出現(xiàn)腹水加重病例。本研究中，單純應(yīng)用魚肝油酸鈉的患者中也有6例(13.6%)出現(xiàn)腹水加重，究其原因可能與硬化劑注射后門靜脈的血流增加有關(guān)，故有必要加用降低門脈壓力的藥物。普萘洛爾對心臟β1受體阻斷作用較強(qiáng)，可使心率減慢，心肌收縮力減弱;能降低心肌自律性，延長有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，使心輸出量減少，同時(shí)能夠反射性引起外周阻力增加，使門靜脈血流減少，達(dá)到降低門脈壓力的作用［7］。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者出院后2年內(nèi)再出血率略低于魚肝油酸鈉組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［6］相似。但聯(lián)合治療組無一例出現(xiàn)腹水加重，解決了單用硬化劑可能造成門靜脈的血流增加引發(fā)腹水這一問題。

綜上所述，魚肝油酸鈉聯(lián)合普萘洛爾治療能有效降低食管靜脈曲張?jiān)俪鲅陌l(fā)生率，雖然與單用硬化劑治療相比并無顯著性差異，但能有效降低單用硬化劑造成的腹水加重的發(fā)生率，在一定程度上提高了硬化劑預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的安全性，降低了患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］李兆申，張曉華.肝硬化合并上消化道出血的病因及診斷［J］.肝臟，2002，7(3):60.

［2］Blei A T.Portal hupertension and its complications［J］.Curr Opim Gastraenterol，2007，23(5):275-280.

［3］De Franchis R.Evolving consensus in portal hypertension.Report of the BavenoⅣconsensue workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension［J］.J Hepatot，2005，43(1):167-176.

［4］楊營軍，魏 艷.硬化劑聯(lián)合普萘洛爾預(yù)防食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅?6 例［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(13):162-163.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003年)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(3):5-7.

［6］史久煜，郭 赟，呂 賓，等.心得安、硬化劑及兩者聯(lián)合預(yù)防食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅难芯浚跩］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2009(7):640-641.

［7］韓詠梅，李嬌捷.肝硬化并發(fā)食管和胃底靜脈曲張出血的藥物治療進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，22(5):446-448.