張晶

逐步判別法在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式中的探討

張晶①

目的:分析影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩時陰道試產(chǎn)(VaginalBirth After Cesarean Section，VBAC)結(jié)局的各種因素。方法：收集近年來本院住院分娩的158例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩產(chǎn)婦。依據(jù)陰道試產(chǎn)結(jié)局，分成陰道試產(chǎn)成功組(n=96)及陰道試產(chǎn)失敗組(n=62)，并采用Fisher方程及Bayes判別函數(shù)構(gòu)建試產(chǎn)結(jié)局方程。結(jié)果：Fisher判別方程為：Y= 0.219X2＋0.645X3＋0.469X7+ 0.376X9-0.432。其中，Bayes判別函數(shù)的敏感性、特異性、總符合率分別為87.2%、88.1%、89.9%。結(jié)論：應(yīng)用Bayes量化判別分析法具有一定的敏感性、準確率，但實際應(yīng)用過程中，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦具體情況綜合考慮。

剖宮產(chǎn)術(shù)； 再次妊娠； 陰道試產(chǎn)； Fisher方程； Bayes判別

目前多數(shù)學(xué)者對于之前的“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”臨床格言均持否定態(tài)度，并認為剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VaginalBirth After Cesarean Section，VBAC)具有一定的安全性。調(diào)查顯示，70%左右的剖宮產(chǎn)史產(chǎn)科可行陰道試產(chǎn)，而其成功率也基本保持在60.0%左右[1]。為評估剖宮產(chǎn)術(shù)后個體行陰道試產(chǎn)的可行性，本組研究中建立了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩時陰道試產(chǎn)結(jié)局方程，探討影響VBAC時陰道試產(chǎn)結(jié)局各種因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2011年2月于本院住院分娩的158例孕產(chǎn)婦，均為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦，產(chǎn)科常規(guī)行陰道試產(chǎn)。年齡22～38歲，平均(27.4±5.2)歲；孕周38.0~41.4周，平均(38.9±1.6)周。納入標準為單胎妊娠、均無陰道試產(chǎn)相關(guān)禁忌證、與上次剖宮間隔大于15個月。陰道自然及助產(chǎn)分娩均定義為試產(chǎn)成功。

1.2 資料收集 調(diào)查采集產(chǎn)婦相關(guān)資料，如平均年齡、學(xué)歷、職業(yè)、妊娠前及臨產(chǎn)前的體重指數(shù)(BMI)、之前的剖宮產(chǎn)次數(shù)、與前次剖宮產(chǎn)間隔、胎兒性別、有無妊娠期并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾??；超聲檢測子宮下段的厚度。

1.3 分析方法 納入的協(xié)變量包括產(chǎn)婦X1分娩時孕周數(shù)(w)、X2產(chǎn)婦年齡(y)、X3距離前一次剖宮產(chǎn)時間(m)、X4懷孕前體重指數(shù)(kg/m2)、X5臨產(chǎn)前體重指數(shù)(kg/m2)、X6新生兒體重質(zhì)量(kg)、X7子宮下段的厚度(mm)、X8之前剖宮產(chǎn)情況(1次=0，2次及以上=1)、X9是否合并妊娠期高血壓疾病(無=0；有=1)、X10胎先露情況(頭先露=0，其他部位先露=1)、X11產(chǎn)程中縮宮素應(yīng)用情況(無=0，有=1)、X12新生兒性別(男=0，女=1)、X13產(chǎn)婦的學(xué)歷(高中及以下=0，高中以上=1)、X14職業(yè)(體力勞動為主=0，腦力勞動為主=1)在納入判別分析前，先將這些變量數(shù)值量化[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理[3]，應(yīng)用Fisher判別分析法建立Fisher判別方程，對各變量進行篩選、分組，比較判斷各個函數(shù)系數(shù)，考察分析各變量權(quán)重，應(yīng)用Bayes判別分析法分別建立陰道試產(chǎn)成功組、試產(chǎn)失敗組Bayes判別函數(shù)，并應(yīng)用刀切法對函數(shù)判別性能進行驗證評估。

2 結(jié)果

2.1 Fisher判別結(jié)果 以Fisher判別分析法對各指標逐步法判別，X2(年齡)、X3(距上次剖宮產(chǎn)時間)、X7(產(chǎn)婦子宮下段厚度)、X9(妊娠高血壓疾病)等4個協(xié)變量是影響陰道試產(chǎn)成功與否的最顯著變量。Fisher判別函數(shù)方程為，Y= 0.219X2+0.645X3+0.469X7+ 0.376X9-0.432。

2.2 Bayes判別結(jié)果 將待考察的各因素逐步回歸判別(α入=0.05，α出=0.10)，6個協(xié)變量最終保留在函數(shù)中，分別為X2、X3、X6、X7、X8、X9等6個變量，兩組產(chǎn)婦的判別函數(shù)系數(shù)見表1。

表1 逐步分類判別的函數(shù)系數(shù)表

運用Bayes判別分析法建立陰道試產(chǎn)成功組以及陰道試產(chǎn)失敗組的Bayes判別函數(shù)，分別為Y試產(chǎn)成功組 =0.489X2-0.043X3+17.36X6+10.76X7+0.309X8-0.311X9-18.14；Y試產(chǎn)失敗組= 0.872X2-0.140X3+18.433X6+7.459X7+ 0.331X8+2.063X9-19.56。

2.3 Bayes判別結(jié)果模型驗證 應(yīng)用刀切法對Bayes判別函數(shù)的診斷性能進行驗證。Bayes判別函數(shù)的敏感性、特異性、總符合率分別為87.2%、88.1%、89.9%。刀切法對Bayes判別結(jié)果驗證結(jié)果見表2。

表2 刀切法模型結(jié)果驗證

3 討論

相關(guān)的調(diào)查分析表明，年齡、孕周、子宮下段厚度、臨產(chǎn)體重指數(shù)、胎先露、新生兒體重、之前的剖宮產(chǎn)次數(shù)、與前次剖宮產(chǎn)間距、妊娠合并癥、試產(chǎn)時間等因素，均對剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)結(jié)局產(chǎn)生影響。從所得函數(shù)判別結(jié)果看，部分因素并因未顯示出顯著影響而未被選入回歸方程，這可能是因各參數(shù)間關(guān)系復(fù)雜，多重線性組合，致使部分對分娩方式有影響的變量被某些參數(shù)所掩蓋所致[4-5]。本組中，應(yīng)用Fisher判別分析法對14個協(xié)變量的逐步判別結(jié)果顯示，X2(年齡)、X3(距上次剖宮產(chǎn)時間)、X6(新生兒體重)、X7(產(chǎn)婦子宮下段厚度)、X8(產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)次數(shù))、X9(妊娠高血壓疾病)等與VBAC試產(chǎn)結(jié)局明顯相關(guān)。

本組調(diào)查研究中得出，析出的判別函數(shù)方程，經(jīng)刀切法及樣本考核法分別進行驗證，結(jié)果表明判斷一致率均在80%~90%，提示以這6項指標計算建立的函數(shù)模型對剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式診斷具有一定的應(yīng)用價值及可靠性，可為早期分娩方式的合理選擇提供指導(dǎo)。臨床應(yīng)用過程中，將這6個因素代入Bayes判別函數(shù)方程就能夠以求得的最大函數(shù)值來判定函數(shù)所屬組別從而判定結(jié)果，醫(yī)護人員短期內(nèi)即可學(xué)會應(yīng)用，臨床適用性廣，應(yīng)用價值也較高。計算結(jié)果顯示，符合陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦可優(yōu)先陰道試產(chǎn)，盡量降低剖宮產(chǎn)率，增強產(chǎn)科的質(zhì)量。但影響VBAC分娩的因素較多，本模型的預(yù)報符合率不到90%，部分VBAC方式尚存在誤差。因此，試產(chǎn)中需專人密切關(guān)注產(chǎn)程進展情況，關(guān)注孕產(chǎn)婦臨床體征，監(jiān)測胎心，警惕早期子宮破裂癥狀。試產(chǎn)中的剖官產(chǎn)指征應(yīng)充分考慮，隨時做好剖宮產(chǎn)術(shù)準備，確保若剖宮產(chǎn)指征明確可及時開展手術(shù)。陰道試產(chǎn)完成后，應(yīng)行陰道、宮腔常規(guī)探查，確認其無裂傷，產(chǎn)后密切注意產(chǎn)婦陰道出血、腹痛狀況，預(yù)防產(chǎn)后出血[6]。

綜上所述，本組研究中運用逐步判別法建立了具有一定實用性的VBAC分娩方式選擇的判別方程及函數(shù)模型，為剖宮產(chǎn)后分娩方式合理選擇提供依據(jù)與指導(dǎo)，增強了臨床選擇的準確性、客觀性及可操作性。但實際應(yīng)用過程中，孕婦分娩前情況不可能完全肯定分娩方式，本判別模型尚需進一步完善驗證。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.050

①山東省新泰市第二人民醫(yī)院 山東 新泰 271200

張晶

2012-06-12) (本文編輯：車艷)