董暉 曹兆竹

高強(qiáng)度聚焦超聲治療97例子宮肌瘤的療效探討

董暉①曹兆竹①

目的：探討高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)治療子宮肌瘤的安全性及有效性。方法：2008年8月-2010年10月在章丘市中醫(yī)院經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為子宮肌瘤的已婚患者97例，對(duì)其進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲治療，治療前均行彩色多普勒超聲檢查以確定肌瘤個(gè)數(shù)、大小、部位、形態(tài)、回聲特征、血流分布情況，于術(shù)后3個(gè)月、半年、1年隨訪觀察，對(duì)比治療前、后患者的臨床癥狀及聲像圖變化，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：97例子宮肌瘤患者HIFU治療后49例瘤體不同程度縮小，邊緣呈環(huán)形增強(qiáng)，部分邊緣模糊，內(nèi)部回聲增強(qiáng)明顯，瘤體內(nèi)血流信號(hào)消失，臨床癥狀明顯改善；41例瘤體輕度縮小或無縮小，邊緣回聲無改變或稍增強(qiáng)，內(nèi)部回聲稍增強(qiáng)或強(qiáng)弱不均，瘤體內(nèi)部血流信號(hào)減少，臨床癥狀部分改善；7例瘤體增大，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，瘤體周邊及內(nèi)部血供豐富。HIFU治療子宮肌瘤的有效率為92.78%(其中顯效49例，占50.51%；有效41例，占42.27%)，無效7例占7.22%。結(jié)論：瘤體體積縮小、血流信號(hào)消失和臨床癥狀改善是衡量高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤療效的可靠指標(biāo)。高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤療效確切，安全性高，可重復(fù)多次治療，是保全子宮的無痛無創(chuàng)治療新技術(shù)。

高強(qiáng)度聚焦超聲； 子宮肌瘤； 治療效果

高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)是將體外低能量的超聲聚焦于體內(nèi)腫瘤靶區(qū)，通過高溫效應(yīng)、空化效應(yīng)、免疫效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)等使腫瘤組織發(fā)生變性、壞死，達(dá)到治療的目的。本研究將HIFU用于婦女子宮肌瘤的治療，探討HIFU治療子宮肌瘤的方法和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年8月-2010年10月在章丘市中醫(yī)院經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為子宮肌瘤的已婚患者97例，年齡31~69歲，中位年齡42歲。其中多發(fā)子宮肌瘤48例，單發(fā)子宮肌瘤49例。肌瘤最大109 mm×93 mm×67 mm，肌瘤最小17 mm×16 mm×16 mm。97例患者中5例因腹部捫及包塊就診，28例因月經(jīng)量多和(或)經(jīng)期延長(zhǎng)就診，其中伴貧血者9例，6例因肌瘤壓迫膀胱和直腸癥狀就診，8例因經(jīng)前期和(或)經(jīng)期下腹和(或)腰骶部墜痛就診。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用北京源德生物醫(yī)學(xué)工程有限公司生產(chǎn)的FEB-BY02型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。功率超聲頻率1.1 MHz+15%，輸出電功率0.5~2 kW，有效治療深度1~15 cm，實(shí)測(cè)焦距3 mm×3 mm×8 mm，效應(yīng)焦域6 mm×6 mm×10 mm，治療介質(zhì)為脫氣自來水。治療參數(shù)：輸入電功率500~1200 W，單元發(fā)射時(shí)間150~200 ms，間歇時(shí)間10~150 ms，每點(diǎn)發(fā)射次數(shù)50~70次。點(diǎn)距4~6 mm，行距4~6 mm，層距6~8 mm。治療中點(diǎn)陣及焦點(diǎn)的位移在計(jì)算機(jī)控制下自動(dòng)進(jìn)行。上述熱療參數(shù)視靶皮距不同、患者熱耐受力及瘤組織密度不同而作適當(dāng)調(diào)整。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下將病灶區(qū)域分為多個(gè)不同切面，由深至淺逐層治療，直至覆蓋整個(gè)預(yù)定靶區(qū)。

1.3 治療方法 術(shù)前血常規(guī)及凝血功能檢查。治療前均行彩色多普勒超聲檢查以確定肌瘤個(gè)數(shù)、大小、部位、形態(tài)、回聲特征、血流分布情況，并留圖片存檔。治療時(shí)患者保持膀胱自然充盈(囑患者治療前2~3 h一次飲水400~500 ml)，部分患者需剃除陰毛，無需麻醉，疼痛較敏感者可口服或外用鎮(zhèn)痛藥?；颊呷⊙雠P位，在超聲引導(dǎo)下取瘤體橫切面和縱切面的中心點(diǎn)，盡量避開腸氣干擾，選擇最佳入射通道。制定治療計(jì)劃，根據(jù)瘤體大小分次治療，依據(jù)由深至淺原則，每日或隔日治療一次。熱劑量深淺有別，深大淺小。

1.4 療效評(píng)價(jià) (1)顯效：瘤體完全消失或瘤體縮小，內(nèi)部回聲明顯增強(qiáng)，血流信號(hào)消失，臨床癥狀改善明顯；(2)有效：瘤體無增大，內(nèi)部回聲中等增強(qiáng)，見少許血流信號(hào)，臨床癥狀部分改善；(3)無效：瘤體增大，內(nèi)回聲略增強(qiáng)，見豐富的血流信號(hào)，臨床癥狀無改善。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組患者治療2~20次不等。其中顯效49例，有效41例，無效7例，治療的有效率為92.78%(其中顯效占50.51%、有效占42.27%)，無效率7.22%。

2.2 聲像圖及臨床癥狀變化 97例子宮肌瘤患者分別于3個(gè)月、半年、1年分別進(jìn)行隨訪，超聲觀察治療后聲像圖的改變并留圖存檔。顯效者瘤體不同程度縮小，邊緣呈環(huán)形增強(qiáng)，部分邊緣模糊，內(nèi)部回聲增強(qiáng)明顯，部分瘤體內(nèi)回聲強(qiáng)弱不均，少部分瘤體內(nèi)可見鈣化或液化，CDFI瘤體內(nèi)血流信號(hào)消失，臨床癥狀改善明顯，月經(jīng)經(jīng)期縮短，月經(jīng)量減少，經(jīng)期腹痛緩解，尿頻癥狀改善或消失，腹部捫及質(zhì)硬包塊者明顯變軟、變小(見圖1-a，b)；有效者瘤體輕度縮小或無縮小，邊緣回聲無改變或稍增強(qiáng)，內(nèi)部回聲稍增強(qiáng)或強(qiáng)弱不均，CDFI瘤體內(nèi)部血流信號(hào)減少，臨床癥狀部分改善(見圖2-a，b)；無效者瘤體較前增大，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，CDFI瘤體周邊及內(nèi)部血供豐富。

圖1-a 前壁肌瘤治療前超聲表現(xiàn)

圖1-b 前壁肌瘤治療后2年超聲表現(xiàn)

圖2-a 宮底部肌瘤治療前超聲表現(xiàn)

圖2-b 宮底部肌瘤治療后1年超聲表現(xiàn)

3 討論

育齡婦女子宮肌瘤的發(fā)生率高達(dá)20%~25%，以往的治療主要為藥物治療及手術(shù)切除。藥物治療時(shí)間長(zhǎng)，副作用大，且停藥后易復(fù)發(fā)。全子宮切除術(shù)雖避免了子宮肌瘤的復(fù)發(fā)，但卻使患者喪失了生育能力。子宮不僅是生育器官，而且具有內(nèi)分泌功能，能分泌許多活性物質(zhì)，如前列腺素、內(nèi)皮素、巨噬細(xì)胞刺激因子、白細(xì)胞刺激因子等。在下丘腦-垂體-卵巢軸上，子宮是激素作用的靶器官，起著反饋調(diào)節(jié)作用。全子宮切除術(shù)后，即使保留雙側(cè)卵巢，患者也會(huì)出現(xiàn)卵巢功能早衰，絕經(jīng)期提前等癥狀[1]，對(duì)婦女的生理和心理影響較大。近年來興起了經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療、腹腔鏡下激光照射等方法，盡管創(chuàng)傷一定程度地減小，但仍屬有創(chuàng)治療方法，HIFU具有無創(chuàng)性的特點(diǎn)。

3.1 HIFU治療子宮肌瘤的機(jī)制 HIFU治療子宮肌瘤是利用超聲波的組織穿透性和可聚焦性的物理特征，將體外的低能量超聲波聚焦在體體內(nèi)腫瘤部位，形成高強(qiáng)度聲焦區(qū)，引起瞬態(tài)高溫效應(yīng)使靶區(qū)內(nèi)組織溫度在0.5~1.0 s內(nèi)驟升至65~100 ℃，致腫瘤組織出現(xiàn)凝固性壞死達(dá)到治療目的。

3.2 HIFU治療子宮肌瘤的安全性 FEB-BY02型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)采用多聲源體內(nèi)聚焦，聚焦準(zhǔn)確性極高，具有定位準(zhǔn)確、治療劑量可控等優(yōu)點(diǎn)，治療效應(yīng)可使靶區(qū)組織完全毀損而不損傷靶區(qū)以外的正常組織。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，HIFU對(duì)卵巢功能、子宮妊娠無影響。本研究的97例患者中，有5例懷孕。皮膚損傷是HIFU治療最常見的副作用，一般表現(xiàn)為皮膚紅腫、水泡，經(jīng)簡(jiǎn)單治療可痊愈。97例患者中5例出現(xiàn)皮膚紅腫、水泡，均為剖宮產(chǎn)瘢痕的患者，簡(jiǎn)單治療后痊愈，這與一次治療時(shí)間較長(zhǎng)、熱積累時(shí)間長(zhǎng)、瘢痕吸收熱比較敏感有密切關(guān)系。少部分患者治療后感疲乏，療程結(jié)束后此感覺消失。

3.3 HIFU治療子宮肌瘤的療效

3.3.1 瘤體位置與治療效果關(guān)系密切 位于漿膜下及前壁肌層效果最佳，因此，類瘤體貼近腹前壁，靶皮距較近，且不易受腸氣干擾，超聲通道好，熱吸收好，部分瘤體雖治療功率不大，但瘤體縮小明顯。黏膜下肌瘤效果較差，因瘤體內(nèi)部血供豐富，管腔粗大，治療過程中血流將部分熱量帶走，造成局部升溫困難，瘤體不能達(dá)到整體滅活。97例患者中有1例黏膜下肌瘤雖瘤體增大不明顯，但月經(jīng)量多，貧血嚴(yán)重，后手術(shù)切除子宮。

3.3.2 瘤體治療后萎縮程度與瘤體自身成分關(guān)系密切肌瘤含纖維組織多，質(zhì)硬的瘤體萎縮程度?。环粗?，瘤體含平滑肌細(xì)胞多，含纖維組織少，質(zhì)軟的瘤體萎縮程度大。因?yàn)镠IFU的治療是造成原位壞死，實(shí)質(zhì)臟器的腫瘤常無壞死脫落通道，且熱療后腫瘤周邊的小血管大多發(fā)生栓塞，阻礙了壞死腫瘤的溶解吸收，多數(shù)以纖維化的形式而終[3]。

本研究治療過程中，有5例子宮肌瘤患者，瘤體6個(gè)月～1年內(nèi)不同程度縮小，癥狀改善，1年后瘤體繼續(xù)增大，癥狀加重。分析此5例患者，一是治療前瘤體血流豐富且供應(yīng)血管較粗，瘤體不能整體滅活；二是患者都是45~50歲的中年女性，面臨工作和家庭的雙重精神壓力，易產(chǎn)生抑郁情緒，而伴隨著絕經(jīng)期的到來，女性開始出現(xiàn)“雌激素控制期”，這個(gè)時(shí)期中，女性自身的抑郁情緒，很容易促使雌激素分泌量增多，且作用加強(qiáng)，使未完全滅活瘤體重新長(zhǎng)大。

總結(jié)這97例患者，筆者認(rèn)為瘤體內(nèi)部回聲增強(qiáng)不能作為療效評(píng)價(jià)的可靠標(biāo)準(zhǔn)，部分子宮肌瘤雖瘤體縮小明顯，但內(nèi)部回聲增強(qiáng)不明顯，少部分瘤體短期內(nèi)回聲增強(qiáng)明顯，一年后回聲稍減低，但體積無增大。體積縮小、血流信號(hào)消失和臨床癥狀的改善是衡量治療療效的可靠指標(biāo)。

HIFU作為近年來發(fā)展起來的日漸成熟的局部非手術(shù)治療腫瘤的新技術(shù)，越來越被人們認(rèn)同和接受。其治療子宮肌瘤是安全、有效和可行的，該技術(shù)為臨床無創(chuàng)性治療子宮肌瘤提供了一個(gè)全新的治療手段。

[1] 夏智勇，熊正愛.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的現(xiàn)狀[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2005，8(1):124-126.

[2] 王智彪，伍烽，王芷龍，等.聚焦多束超聲對(duì)猴胎定位損傷及再懷孕的研究[J].中國(guó)超聲學(xué)雜志，1999，15(4):241.

[3] 陳永春，蘇敏敏，裘亞君，等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤36例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(5):514-515.

Evaluation of Efficacy of High Intensity Focused Ultrasound in the Treatment of 97 Cases Uterine Myoma

/DONG Hui，CAO Zhaozhu.

Objective:To evaluate the efficacy and safety of high intensity focused ultrasound (HIFU) in the treatment of uterine leiomyomas. Method:Between august 2008 and December 2010，A total of 97 children-born-aged women with uterine leiomyomas were chosed for the therapy with HIFU. Before the treatment， color Doppler ultrasound were performed to determine the number，size， boundary， shape， interior echo type， rear echo characteristics and flow features of the uterine leiomyomas.The clinical symptoms and ultrasonographic changes were observed periodically， and the efficacy of HIFU was evaluated at three months，six months and twelve months after treatment.Result:At 3，6，and 12-months follow-up，49 cases were found relief of symptoms， and the uterine leiomyomas size shrank in varying degrees and showed cricoid strengthening on the edge.The hysteromyoma echogenicity increased evidently and the tumor feeding vessels disappeared gradually.In 41 cases，the clinical symptom were partly improved，and the uterine leiomyomas size shrank slightly or barely changed.The hysteromyoma echogenicity increased slightly and the tumor feeding vessels reduced. In 7 cases， the uterine leiomyomas size increased.The hysteromyoma echogenicity was uneven and the tumor feeding vessels were rich.Among 97 cases，49cases (50.51%) achieved significant curative effect;41 cases (42.27%)， moderated curative effect; and 7cases (7.22%) failed to respond to the treatment. Conclusion:Treatment of uterine leiomyomas with HIFU is safe， repeatable and significantly effective， and HIFU appears to be a new non-invasive and painless method for the treatment of uterine leiomyomas.

High intensity focused ultrasound; Uterine neoplasm; Treatment effect

The Chinese Medicine Hospital of Zhangqiu，Zhangqiu 250200，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):065-067

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.039

①山東省章丘市中醫(yī)院 山東 章丘 250200

董暉

2012-04-09) (本文編輯：車艷)