全國(guó)人大常委會(huì)委員、中國(guó)人民大學(xué)教授 鄭功成

代表、委員 談醫(yī)改話(huà)醫(yī)保

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是醫(yī)保制度定型穩(wěn)定的首要任務(wù)

全國(guó)人大常委會(huì)委員、中國(guó)人民大學(xué)教授 鄭功成

鞏固完善全民醫(yī)保首先抓什么，要看制約制度定型、穩(wěn)定的“瓶頸”是什么。城鄉(xiāng)分割的現(xiàn)實(shí)，構(gòu)成了醫(yī)保制度走向完善的攔路虎，也是這一制度難以走向公平的最大缺陷。因此，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，應(yīng)該成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度定型、穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展的首要任務(wù)。

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是按醫(yī)保制度客觀(guān)規(guī)律辦事的要求。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度分別設(shè)立、分別管理，有其歷史淵源，卻不符合社會(huì)保險(xiǎn)制度特別是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的客觀(guān)規(guī)律。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在規(guī)律，是按照大數(shù)法則分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。在統(tǒng)籌范圍一定的情況下，“大數(shù)”越大，籌資能力和共濟(jì)能力就越強(qiáng)，財(cái)務(wù)也就越是穩(wěn)定。而城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)，不僅把“大數(shù)”分小了，直接導(dǎo)致這一制度分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的功能被削弱，而且也釀成了一些亂象，既損害了一部分權(quán)益，也將導(dǎo)致制度的不可持續(xù)。近年來(lái)各地出現(xiàn)重復(fù)參保、斷保、漏保等現(xiàn)象，揭示了參保機(jī)制的不穩(wěn)定、參保人數(shù)的不真實(shí)和公民權(quán)益的不到位。

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是建設(shè)公正和諧全民醫(yī)保的要求。公平是老百姓的核心訴求，是醫(yī)療保險(xiǎn)民生大業(yè)可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力。公平與可持續(xù)都是民心所向。作為具有再分配功能的社會(huì)保險(xiǎn)制度，公平無(wú)疑應(yīng)該成為核心目標(biāo)指向，而城鄉(xiāng)分割的狀態(tài)恰恰制約了公平，在二次分配中繼續(xù)延續(xù)著城鄉(xiāng)差距與群體差距，這與制度建設(shè)的核心目標(biāo)是相背離的。因此，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是實(shí)現(xiàn)公平的必然要求，沒(méi)有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌便無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平可言。

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，須采取自上而下的推進(jìn)步驟。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之所以不像擴(kuò)大覆蓋面、增加投入等工作那么得力，其根本原因在于缺乏頂層設(shè)計(jì)和自上而下的推動(dòng)。只要國(guó)家有決策和部署，各地就會(huì)積極行動(dòng)起來(lái)。目前的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“3+1”的板塊格局，不是定型的制度模式，將居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度勢(shì)在必行，因?yàn)樗俏覈?guó)邁向真正意義上的全民醫(yī)保的關(guān)鍵性一步。許多地方都在等著整合，現(xiàn)在只欠頂層設(shè)計(jì)東風(fēng)。因此，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化中央層級(jí)的制度設(shè)計(jì)責(zé)任。

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，還要領(lǐng)導(dǎo)先行。領(lǐng)導(dǎo)先行的關(guān)鍵是理念先行，進(jìn)而帶動(dòng)決策先行。已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，無(wú)一不是當(dāng)?shù)攸h委、政府先行決策，上面推著下面走、上面帶著下面干。醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，跟權(quán)力的重新配置、利益的重新分配、管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)歸屬等密切相關(guān)，沒(méi)有黨委、政府的統(tǒng)一決策，僅靠某一個(gè)部門(mén)的力量是難以奏效的。領(lǐng)導(dǎo)的先進(jìn)理念產(chǎn)生先行決策，這是所有實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化地區(qū)的共同特點(diǎn)，也是成功之道。

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)踐證明已經(jīng)具有普遍的可行性，時(shí)機(jī)成熟。西部的重慶、寧夏、成都和青海等地區(qū)，中部的長(zhǎng)沙，東部的杭州和江蘇省的南京、泰州以及東莞等一批城市，天津市等都已經(jīng)成功地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。這些地區(qū)的實(shí)踐表明：醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不僅是必要的，而且具有普遍可行性，地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)差距不是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制約因素，西部能做到的，東部、中部也能夠做到，關(guān)鍵在于有沒(méi)有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念和決策。先行地區(qū)的成功實(shí)踐，為全國(guó)范圍的醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)揮著示范帶動(dòng)效應(yīng)和路徑引導(dǎo)作用。

應(yīng)當(dāng)形成這樣的共識(shí)：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保發(fā)展已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，早行動(dòng)早主動(dòng)，晚行動(dòng)則被動(dòng)，早行動(dòng)將直接帶來(lái)公平與效率，晚行動(dòng)將繼續(xù)付出昂貴的代價(jià)并會(huì)釀成社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。因此，加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，促使這一制度由現(xiàn)實(shí)中的“三險(xiǎn)一助”走向“二險(xiǎn)一助”，最終邁向“一險(xiǎn)一助”，已經(jīng)成為深化這一制度改革刻不容緩的歷史任務(wù)。