朱明君

（中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資

朱明君

（中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資由參保者繳費(fèi)、參保者費(fèi)用共擔(dān)和政府稅收補(bǔ)助三部分組成。根據(jù)繳費(fèi)人群不同，其籌資又分為雇員繳費(fèi)和特殊人群繳費(fèi)兩種。

德國(guó)；法定醫(yī)療保險(xiǎn)；籌資

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)（Statutory Health Insurance, SHI）資金來(lái)源于參保者繳費(fèi)和政府稅收補(bǔ)助兩部分。其中，參保者繳費(fèi)是法定醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的資金來(lái)源，占基金收入的絕大部分；政府稅收補(bǔ)助主要用于彌補(bǔ)疾病基金為非義務(wù)繳費(fèi)者如兒童、殘疾人等特殊群體提供保險(xiǎn)補(bǔ)償。

1 法定醫(yī)保建立的籌資

1883年德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式建立。此后，針對(duì)不同資金來(lái)源，德國(guó)不斷建立并完善了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制。總體來(lái)看，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資由參保者繳費(fèi)、參保者費(fèi)用共擔(dān)和政府稅收補(bǔ)助三部分組成。

1.1 參保者繳費(fèi)

根據(jù)繳費(fèi)人群不同，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制可分為雇員繳費(fèi)機(jī)制和特殊人群繳費(fèi)機(jī)制兩種。

雇員繳費(fèi)包括繳費(fèi)人群和繳費(fèi)額兩個(gè)要素。法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制參保的標(biāo)準(zhǔn)是雇員的日薪或合法收入是否超過(guò)法定最高上限，工資收入低于最高上限的雇員被強(qiáng)制參保，工資水平高于最高上限的雇員可自愿選擇參保。1885年，收入最高上限為社會(huì)平均工資的3.1倍，此后由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)平均工資水平的提高，該比例不斷縮小，到1987年，收入最高上限為社會(huì)平均工資的1.1倍。雇員繳費(fèi)額由繳費(fèi)率和繳費(fèi)工資總額確定。繳費(fèi)率由雇主和雇員按比例分擔(dān)，不同疾病基金的繳費(fèi)率存在著差異。法定醫(yī)療保險(xiǎn)建立之初，雇主、雇員分擔(dān)比例為1:2，該比例一直維持到1948年，此后調(diào)整為1:1（見(jiàn)表1）。為兼顧公平與效率，各疾病基金還設(shè)定了繳費(fèi)工資最高上限，以提高國(guó)民的參保積極性，雇員工資超過(guò)繳費(fèi)工資最高上限部分，無(wú)需繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

由于大多數(shù)參保者被指定疾病基金，導(dǎo)致不同種類疾病基金在參保人年齡、性別和工作性質(zhì)方面存在較大不同，疾病風(fēng)險(xiǎn)差異較大，繳費(fèi)率也因此存在較大差異，如以礦工和海員為主的疾病基金繳費(fèi)率就明顯高于以白領(lǐng)雇員為主的替代性疾病基金。1993年，德國(guó)僅有71%的參保人的繳費(fèi)率在全國(guó)平均繳費(fèi)率±1%的范圍內(nèi)。顯然，繳費(fèi)率的差異與法定醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的目標(biāo)相悖。為促進(jìn)疾病基金間的公平競(jìng)爭(zhēng)，1992年德國(guó)頒布《醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)改革法》（Health Care Structure Reform Act），在允許參保人自由選擇疾病基金的同時(shí)，建立風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)機(jī)制（Risk Equalization Schemes）， 預(yù) 測(cè) 參保個(gè)體下一年度醫(yī)療費(fèi)用支出，以此評(píng)估疾病基金的收支結(jié)構(gòu)，并在評(píng)估基礎(chǔ)上，將資金由收支結(jié)構(gòu)良好的疾病基金向收支存在風(fēng)險(xiǎn)的疾病基金轉(zhuǎn)移。在該法案的影響下，到1999年，繳費(fèi)率在全國(guó)平均費(fèi)率±1%范圍內(nèi)的參保人數(shù)量上升到93%。2002年，德國(guó)又將參保者慢性病管理項(xiàng)目（Disease Management Program）的參加情況列為風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)機(jī)制的一個(gè)調(diào)整因子，進(jìn)一步提高疾病基金間資金分配的科學(xué)性。

表1 德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的變化

法定醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊人群繳費(fèi)包括實(shí)習(xí)人員、退休人員、失業(yè)人員和學(xué)生四類。法定醫(yī)療保險(xiǎn)為實(shí)習(xí)人員繳費(fèi)設(shè)置了最低繳費(fèi)工資水平，月工資收入低于最低繳費(fèi)工資水平的實(shí)習(xí)人員，其保險(xiǎn)繳費(fèi)由實(shí)習(xí)單位全部負(fù)擔(dān)，超過(guò)的，則按照正式雇員的相應(yīng)規(guī)定繳費(fèi)。退休人員繳費(fèi)按照其退休前平均工資水平和正式雇員籌資原則由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金直接向疾病基金撥付。失業(yè)人員的繳費(fèi)分為領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金者和領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金者。國(guó)民在享受失業(yè)保險(xiǎn)或失業(yè)救濟(jì)期間，自動(dòng)獲得醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利。失業(yè)人員法定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資總額由失業(yè)前1年的平均工資水平?jīng)Q定，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金者由失業(yè)保險(xiǎn)繳納，費(fèi)用來(lái)源于失業(yè)保險(xiǎn)參保者繳費(fèi)，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金者由聯(lián)邦勞動(dòng)局負(fù)責(zé)繳納，費(fèi)用來(lái)源于政府稅收收入。此外，大多數(shù)疾病基金會(huì)適度降低失業(yè)者的繳費(fèi)率，但失業(yè)者享受的法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不變。1975年，學(xué)生被納入法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，由于沒(méi)有固定收入，學(xué)生（30歲以下且在大學(xué)注冊(cè)未超過(guò)12學(xué)期的大學(xué)生）繳納固定數(shù)額的保費(fèi)，一般為40-90歐元。

法定醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資由各疾病基金自主負(fù)責(zé)。疾病基金是國(guó)家法律監(jiān)管下的非營(yíng)利性組織。法定醫(yī)療保險(xiǎn)建立之初，疾病基金數(shù)量眾多，如1913年德國(guó)有21238個(gè)疾病基金。伴隨法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，疾病基金大量合并，同一地區(qū)同類基金的數(shù)量大幅下降，單個(gè)基金參保人數(shù)顯著增加，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大。到1950年，各疾病基金的平均參保人數(shù)超過(guò)1萬(wàn)人，1991年平均參保人數(shù)超過(guò)4萬(wàn)人。

1.2 參保者費(fèi)用共擔(dān)

1923年，通貨膨脹高峰過(guò)后，德國(guó)開始在法定醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療器械補(bǔ)償中引入費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，參保者將承擔(dān)一定比例（10%-20%）所購(gòu)買藥品或醫(yī)療器械的費(fèi)用，即保險(xiǎn)共付（Co-insurance）。1930年，多數(shù)保險(xiǎn)共付被費(fèi)用共付（Copayment）所取代，參保者由按比例承擔(dān)費(fèi)用改為分擔(dān)法律規(guī)定的費(fèi)用。

20世紀(jì)70年代中期以前，法定醫(yī)療保險(xiǎn)患者自付很少，如一張藥品處方，參保者僅需自付1馬克費(fèi)用。然而，20世紀(jì)70年代末期“石油危機(jī)”爆發(fā)后，德國(guó)經(jīng)濟(jì)增速放緩致使法定醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)南鄬?duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)陡增。為控制醫(yī)療費(fèi)用支出，1977年，德國(guó)頒布《費(fèi)用控制法案》（Cost-Containment Act）。法案頒布后，患者費(fèi)用共付范圍逐步擴(kuò)大，由此前僅包括藥品和醫(yī)療器械，擴(kuò)展到門診和住院等各醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。共付機(jī)制也不斷完善，共付水平不斷提高。在藥品共付方面，1977年參保者需為每一張?zhí)幏嚼U納約0.5歐元的費(fèi)用，1983年這一數(shù)額上升為1歐元。1989年，德國(guó)又出臺(tái)藥品參考價(jià)格（Reference Price）制度，藥品費(fèi)用高于參考價(jià)格的部分由患者全額自付。1994年，藥品費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制進(jìn)一步細(xì)化，按照藥品包裝大小確定參保者費(fèi)用分擔(dān)——小、中和大包裝患者分別要繳納1.5、2.6和3.6歐元，2003年，這一數(shù)額又分別上升為4、4.5和5歐元。在門診和住院共付機(jī)制之外，參保者出院后的康復(fù)服務(wù)，如家庭護(hù)理等，也被引入共付機(jī)制。1977年，每次家庭護(hù)理服務(wù)，參保者僅需繳納0.5歐元，到1989年，參保者需繳納護(hù)理費(fèi)用的10%，1997年這一比例上升到15%。不過(guò)，在提高參保者自付比例的同時(shí)，為平抑參保者自付壓力，《費(fèi)用控制法案》對(duì)參保者年度醫(yī)療費(fèi)用支出總額進(jìn)行了限定（一般不高于參保者年度總收入的2%），年度醫(yī)療費(fèi)用開支超過(guò)法定限額的部分，由法定醫(yī)療保險(xiǎn)全額補(bǔ)償。

伴隨費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的發(fā)展，患者自付占德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重不斷上升——患者自付在法定醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的比重，由1980年的8.1%上升到1998年的11.0%（見(jiàn)表2），增幅高達(dá)36%。

1.3 政府稅收補(bǔ)助

政府稅收補(bǔ)助在德國(guó)醫(yī)療保障資金來(lái)源中占據(jù)較小的比重，2004年以前，稅收補(bǔ)助主要用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備的添置。由于疾病基金按照“以支定收”的原則自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，所以政府稅收對(duì)各疾病基金的直接補(bǔ)助非常少。

20世紀(jì)90年代東西德合并，法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)驟增。與此同時(shí)，由于國(guó)民參保疾病基金自由選擇權(quán)的放開和風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)機(jī)制的建立，基金間的競(jìng)爭(zhēng)加劇，為吸引參保者，疾病基金爭(zhēng)相增加保障項(xiàng)目，但并未相應(yīng)提高費(fèi)率，補(bǔ)償負(fù)擔(dān)日益加重。1993至2001年，法定醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)平均繳費(fèi)率一直維持在13.5%左右。伴隨財(cái)務(wù)的不斷惡化，大批疾病基金因收不抵支而倒閉，1994至1998年，疾病基金的數(shù)量由1015家減少到483家。為維持運(yùn)行，此后各疾病基金開始提高費(fèi)率，2002年社會(huì)平均繳費(fèi)率因此提升到14.0%。費(fèi)率的上升加重了參保者負(fù)擔(dān)，為了緩解參保者繳費(fèi)壓力，維持疾病基金正常運(yùn)行，從2004年起，政府開始加大對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的直接補(bǔ)助力度，補(bǔ)助主要用于彌補(bǔ)疾病基金提供諸如兒童、殘疾人保障等非義務(wù)補(bǔ)償項(xiàng)目和國(guó)民健康教育、健康促進(jìn)項(xiàng)目等具有較高公益性的保障支出。2007年，政府稅收補(bǔ)助為72億歐元，2012年政府稅收補(bǔ)助金額預(yù)計(jì)將達(dá)到140億歐元。

2 法定醫(yī)?；I資的改革

2009年，德國(guó)《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法案》（Statutory Health Insurance Competition Strengthening Act）正式實(shí)施，其規(guī)定德國(guó)將建立全國(guó)性的健康基金（Health Fund），并統(tǒng)一保險(xiǎn)費(fèi)率。

健康基金建立后將履行各疾病基金此前的費(fèi)率核定及保費(fèi)征繳等職能。各疾病基金將執(zhí)行統(tǒng)一的費(fèi)率。參保者雖仍向各個(gè)疾病基金繳費(fèi)，但疾病基金僅作為繳費(fèi)平臺(tái)，資金直接進(jìn)入健康基金賬戶。健康基金匯總參保者繳費(fèi)和政府稅收補(bǔ)助后，從個(gè)人保費(fèi)中提取一定費(fèi)用，用于平衡地區(qū)間或疾病基金間的收支差異。剩余部分則由健康基金根據(jù)法定原則分配至各個(gè)疾病基金（具體籌資辦法請(qǐng)參見(jiàn)本刊第二期《德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀》）。

2009年之前，參保者繳納保費(fèi)后，疾病基金不能再向參保者額外收取費(fèi)用，但由于疾病基金間參保者健康狀況的差異，雖然設(shè)立了風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)機(jī)制，部分疾病基金仍會(huì)“收不抵支”。為解決該問(wèn)題，《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法案》規(guī)定疾病基金可根據(jù)實(shí)際需要向參保者收取額外費(fèi)用，但不能超過(guò)其收入總額的1%。此外，為加強(qiáng)疾病基金間的競(jìng)爭(zhēng)，法案允許運(yùn)營(yíng)良好的疾病基金返還參保者一定數(shù)額的保費(fèi)，以吸引更多人參保。通過(guò)上述兩方面靈活的籌資機(jī)制，《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法案》增加了疾病基金和患者的自主權(quán)，在保證各疾病基金平穩(wěn)運(yùn)行的同時(shí)，加強(qiáng)了競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)了各疾病基金提高運(yùn)營(yíng)效率，以更好的保障參保者的權(quán)益。

表2 1980-1998年德國(guó)醫(yī)療保障資金來(lái)源變化

[1]Till Barnighausen, Rainer Sauerborn, One hundred and eighteen years of the German health insurance system: are there any lessons for middle and Low income countries? Social Science and Medicine,2002, 54，1559-1587.

[2] OECD Health Data 2011 How Does Germany Compare http://www.oecd.org/document/30/0,37 46,en_2649_37407_12968734_1_1_1_37407,00.html.

A Study about the Historical Development of the Financing of German's Statutory Health Insurance

Mingjun Zhu (Health Reform and Development Center of RUC, Beijing,100872)

The Statutory Health Insurance of Germany is funded by compulsory contribution of insurers ,the co-payment of insurers and federal subsidies.The compulsory contribution of insurers can be divided into the contribution of employees and some special groups.Before 2009, the contribution rate differed among sickness funds and the scale of federal subsidies was rather small.

germany, statutory health insurance, financing

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-75-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.18

2012-2-3

朱明君，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心研究生，主要研究方向：醫(yī)療保障制度。

（本欄目責(zé)任編輯：趙永生）