官 申 楊春康

(1福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福州市 350014;2福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院、福建省腫瘤醫(yī)院，福州市 350014)

自1990年Jacobs[1]在美國(guó)成功完成第一例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的開(kāi)展已20載。研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸惡性腫瘤的創(chuàng)傷性小，可行性強(qiáng)，安全性好，并且其在術(shù)后長(zhǎng)期效果與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)療效相當(dāng)，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后各類復(fù)發(fā)率明顯升高[2]。現(xiàn)選取2009年1月至2010年12月我院運(yùn)用腹腔鏡Miles術(shù)治療低位直腸癌患者的臨床資料，與同期傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者進(jìn)行比較，以探討腹腔鏡Miles術(shù)的安全性和有效性，為其臨床應(yīng)用和推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 選取2009年1月至2010年12月我院收治低位(腫塊距肛門(mén)＜5 cm)直腸癌患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn):①均為原發(fā)疾病;②術(shù)前相關(guān)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③術(shù)前未接受放療或化療;④無(wú)既往消化道手術(shù)史;⑤術(shù)后pTNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期;⑥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)為Ⅰ到Ⅲ級(jí)。剔除標(biāo)準(zhǔn):①因腸梗阻、出血、穿孔等行急診手術(shù)者;②術(shù)前相關(guān)檢查證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或伴發(fā)有其他惡性腫瘤;③術(shù)中因無(wú)法切除腫瘤、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移等原因而行姑息性手術(shù)者;④術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù);⑤復(fù)發(fā)腫瘤或既往其他消化系統(tǒng)腫瘤患者;⑥術(shù)后病理證實(shí)為腺瘤、瘢痕組織等良性病變或非上皮來(lái)源的其他惡性腫瘤。

1.2 一般資料 本研究共收集符合入組標(biāo)準(zhǔn)者96例。腹腔鏡組(LAP組)患者60例，其中男41例，女19例，平均(56.95±12.51)歲，大于70歲14例;開(kāi)腹組(OPEN 組)患者36例，其中男24例，女12例，平均(58.64±11.22)歲，大于70歲為7例。兩組患者年齡、性別、腹部手術(shù)史、BMI、ASA病情分級(jí)、手術(shù)方式、pTNM分期及組織類型等方面差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者一般資料，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 兩組病例均按TME原則實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)中均采用改良膀胱截石位并頭低腳高體位。腹腔鏡組于臍上2 cm做一1 cm切口置入trocar，氣腹達(dá)12 mmHg，置入腹腔鏡探查;于右中、下腹各做一1 cm及0.5cm切口置入trocar，分別置入超聲刀及分離鉗，左下腹作一0.5 cm切口置入trocar及三葉拉鉤。腹腔鏡下分離左右兩側(cè)乙狀結(jié)腸系膜至腹膜返折處，由直腸后間隙骶前筋膜前方入路，分離直腸后壁至尾骨尖及兩側(cè)肛提肌平面。沿直腸生殖膈平面分離直腸前方達(dá)前列腺下緣并分離直腸兩側(cè)達(dá)肛提肌平面。游離過(guò)程中注意保護(hù)輸尿管及骶前神經(jīng)叢等。常規(guī)處理腸系膜下血管、清掃腸周及腸系膜根部淋巴結(jié)。關(guān)閉氣腹，以左下腹原穿刺孔為中心切除一直徑約3 cm的圓形皮膚及皮下組織，“+”字切開(kāi)腹壁，提出乙狀結(jié)腸，切斷近端常規(guī)造瘺。同時(shí)會(huì)陰部可同步實(shí)施手術(shù)以縮短手術(shù)時(shí)間。標(biāo)本切除后自會(huì)陰部切口移除。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、造瘺口排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后總住院天數(shù)、留置尿管時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，以及切取的腸周淋巴結(jié)及腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)數(shù)目。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料，采取非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)安全性 兩組均成功實(shí)施Miles術(shù)，手術(shù)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組相似，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。而腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開(kāi)腹組，在手術(shù)切口方面，腹腔鏡組下腹部?jī)H有穿刺孔切口，而開(kāi)腹組均需于下腹部行15 cm左右的切口。

2.2 手術(shù)根治性 兩組在腫瘤切緣距離上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且切端均為陰性，腸周及腸系膜根部淋巴結(jié)總數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中安全性比較

2.3 術(shù)后短期并發(fā)癥比較 LAP組 60例中有2例(3.3%)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中會(huì)陰部創(chuàng)面滲血1例、術(shù)后骶前感染1例，另外肺部感染2例。OPEN組36例中出現(xiàn)并發(fā)癥3例(8.3%)，其中骶前出血1例、會(huì)陰部切口感染1例、術(shù)后創(chuàng)面滲血1例。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 LAP組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與OPEN組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而其造瘺口排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)與OPEN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

2.4 術(shù)后病理情況比較 LAP組在病理大體分型、組織學(xué)類型、pTNM分期及Duke's分期方面與OPEN組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后病理情況

3 討論

隨著腹腔鏡器械的不斷更新及演變，腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)手術(shù)方式隨之不斷發(fā)展，由最初的單純的腹腔鏡下探查、游離臟器，到腹腔鏡輔助下的結(jié)直腸切除術(shù)(laparoscopic assisted coloresection，LACR)，再到完全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)(laparoscopic coloresection，LCR)、手輔助的腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic coloresection，HALCR)以及近些年來(lái)新興的單孔腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) (natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[3]。腹腔鏡技術(shù)因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短及對(duì)免疫功能影響小等優(yōu)點(diǎn)[4～7]，被越來(lái)越多的外科醫(yī)師接受。

而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及根治性切除等安全性問(wèn)題上，腹腔鏡技術(shù)隨著術(shù)者熟練程度的不斷提高，手術(shù)方式及技術(shù)的不斷改進(jìn)及手術(shù)設(shè)備的不斷完善，結(jié)合20年來(lái)國(guó)內(nèi)外多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，可認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸癌的手術(shù)操作達(dá)到了與開(kāi)腹手術(shù)同等的腫瘤根治效果[8]。

在遠(yuǎn)期療效方面，歐洲的結(jié)腸癌腹腔鏡開(kāi)腹切除研究組(Colon cancer Laparoscopic or Open Resection COLOR)[9]及英國(guó)傳統(tǒng)與腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)研究組(Conventional versus laparoscopic-Assisted Surgery In Colorectal Cancer CLASICC)[10]經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)6年的隨訪表明:腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者的3年、5年生存率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腹腔鏡組和開(kāi)腹組的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率以及總復(fù)發(fā)率的差異都未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組總的無(wú)瘤生存率以及其中各不同分期的亞組無(wú)瘤生存率的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

本研究將我院2009年至2010年行腹腔鏡輔助Miles術(shù)與同期開(kāi)腹下Miles術(shù)比較，腹腔鏡組術(shù)中出血量為(197.83±87.88)mL，顯 著 低 于 開(kāi) 腹 對(duì) 照 組 的(288.06±135.73)mL。在手術(shù)切口方面，腹腔鏡組會(huì)陰部切口與開(kāi)腹組相同，但下腹部切口腹腔鏡組僅需4～5個(gè)長(zhǎng)度不足1～2 cm的操作孔，明顯小于開(kāi)腹組切口(10～15 cm)長(zhǎng)度，并且可直接利用左下腹穿刺孔定位作為造瘺口，充分體現(xiàn)了腹腔鏡技術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，在一定程度上也避免了造瘺口污染下腹部切口的可能。另外，既往普遍存在的腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組延長(zhǎng)的問(wèn)題[12～14]，在隨著我院腹腔鏡技術(shù)日趨成熟后，術(shù)中可在腹腔鏡下游離組織至盆腔較低位，從而縮短了會(huì)陰部手術(shù)操作的時(shí)間。在保證根治性切除的基礎(chǔ)上，近2年來(lái)兩組時(shí)間比較已無(wú)明顯差別(P＞0.05)。腹腔鏡手術(shù)下同樣遵循無(wú)瘤原則，如銳性分離、避免腫瘤擠壓等，同時(shí)因其具有放大效應(yīng)及多視角觀察，可在骨盆狹小的空間里仍然能達(dá)到根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)并且減小毗鄰血管、神經(jīng)等組織的損傷。再加上超聲刀良好的止血效果且精細(xì)操作，從而骨骼化血管，達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治程度，使得淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)上與開(kāi)腹手術(shù)沒(méi)有明顯差異。

關(guān)于術(shù)后圍手術(shù)期患者恢復(fù)情況的比較，在進(jìn)流質(zhì)時(shí)間方面，考慮患者已行造瘺術(shù)，術(shù)后盡早拔除胃管、鼓勵(lì)患者盡早流質(zhì)飲食。因此兩組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于腹腔鏡下的盆腔手術(shù)放大優(yōu)勢(shì)及視野顯露較開(kāi)腹組清晰所造成的損傷小，因此術(shù)后自主排尿時(shí)間、造瘺口排便時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均較開(kāi)腹組縮短。術(shù)后并發(fā)癥方面，腹腔鏡組也明顯少于開(kāi)腹組，主要為會(huì)陰部切口感染及術(shù)后再出血，而文獻(xiàn)中提及的皮下氣腫及高碳酸血癥等術(shù)后并發(fā)癥[17]在此次統(tǒng)計(jì)中未發(fā)現(xiàn)。

腹腔鏡外科的發(fā)展已由最初的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)到現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于腹腔的各類術(shù)式，盡管在部分領(lǐng)域中腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)劣仍然存在較大爭(zhēng)議，但術(shù)者的初衷皆為以最小的創(chuàng)傷而獲得與同期傳統(tǒng)手術(shù)相同的收益。腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)仍然體現(xiàn)在空間狹小、視野顯露不佳的區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)治療。目前腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的多中心的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果逐步驗(yàn)證，其在遠(yuǎn)期療效、生命質(zhì)量等方面的結(jié)果令人鼓舞[3，15，16]。本次研究主要就福建省腫瘤醫(yī)院2009年至2010年同期腹腔鏡輔助及開(kāi)腹?fàn)顟B(tài)下Miles術(shù)治療低位直腸癌的圍手術(shù)期臨床療效進(jìn)行比較，進(jìn)一步驗(yàn)證了腹腔鏡技術(shù)在我院開(kāi)展的可行性及安全性。但由于此次選取的病例均為近兩年資料，缺乏完整的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及生存率的相關(guān)隨訪研究，因此其遠(yuǎn)期療效還有待于術(shù)后隨訪資料完善后再行進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

[1]Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144－150.

[2]梁毅超，李國(guó)新，陳平雁，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)后復(fù)發(fā)率比較的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2009，9(11):414－419.

[3]鄭民華.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的現(xiàn)狀與未來(lái)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2010，8(4):235 －239.

[4]Weeks JC，Nelson H，Gelber S，et al.Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer:a randomized trial[J].JAMA，2002，287(3):321－328.

[5]Kim W，Song KY，Lee HJ，et al.The impact of comorbidity on surgical outcomes in laparoscopy-assisted distal gastrectomy:a retrospective analysis of multicenter results[J].Ann Surg，2008，248(5):793－799.

[6]Kim H，Hyung W，Cho C，et al.Comparison of laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer;a Phase DL trial(KLASS trial):interim reports on morbidity and mortality[J].Clin Oncol，2008，26(15 suppl):4641.

[7]Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et el.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial[J].Ann Surg，2005，241(2):232 －237.

[8]鄭民華.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的進(jìn)展[C].2009中國(guó)消化外科學(xué)術(shù)會(huì)議匯編，2009:34－37.

[9]Veldkamp R，Kuhry E，Hop WC，et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of a randomised trial[J].Lancet Oncol，2005，6(7):477 －84.

[10]Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J].J Clin Oncol，2007，25(21):3061－3068.

[11]Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group，Buunen M，Veldkamp R，et al.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:long-term outcome of a randomised clinical trial[J].Lancet Oncol，200，10(1):44 － 52.

[12]Lee JH，Kim YW，Ryu KW，et al.A phase-ll clinical trial of laparoscopy-assisted distal gaqtrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer patients[J].Ann Surg Uncol，2007，14(11):3148 －3153.

[13]Shiraishi N，Yasuda K，Kitano S.Laparoscopic gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer[J].Gastric Cancer，2006，9(3):167－176.

[14]Mochiki E，Nakabayashi T，Kamimura H，et al.Gastrointestinal recovery and outcome after laparoscopy-assisted versus conventional open distal gasrectomy for early gastric cancer[J].World J Surg，2002，26(9):1145－1149.

[15]孫春雷，陳平康，費(fèi)華祥，等.腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌療效對(duì)比分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(2):13 －15.

[16]黃順榮，馮澤榮，秦千子，等.完全腹腔鏡下直腸腫瘤低位吻合保肛術(shù)21 例報(bào)告[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(6):

[17]王耿澤.腹腔鏡直腸癌Miles根治術(shù)25例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(13):62 －63.