李 強(qiáng) 李曉斌

(上海市浦東公利醫(yī)院胸心外科，上海市 200135)

我國是食管癌的高發(fā)國家，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)以中段食管癌最多，下段次之。目前食管癌治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療。本研究收集了2002年1月至2009年3月412例原發(fā)性中、下段食管癌患者的資料，分析其出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因及防治方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 412例患者中，男315例，女97例，男女之比為3.2∶1。年齡32～85歲，平均年齡68.3歲，年齡分組:＜70歲287例，≥70歲125例，其中＞80歲23例。胸中段 281 例(68.2%)，胸下段131 例(31.8%)，其中累及賁門46例(11.2%)。412例中并存疾病246例(59.7%)，其中94例(22.8%)同時并存兩種或兩種以上基礎(chǔ)疾病，以慢性胃炎最為多見，為168例(40.8%)，其次依次為高血壓、冠心病102例(24.8%)，慢性支氣管炎、肺氣腫 93例(22.6%)，膽道疾病74例(18.0%)等，伴發(fā)其他臟器惡性腫瘤性疾病7例:乳癌術(shù)后3例，胃癌術(shù)后2例，舌癌術(shù)后1例，肝癌介入化療后1例。合并其他胸腹部手術(shù)史23例，依次為:膽囊切除術(shù)或膽管切開引流術(shù)15例，腹壁疝修補(bǔ)術(shù)7例，肺葉或肺段切除術(shù)2例，胃大部切除術(shù)2例等。吸煙史≥400年支/d 281例(68.2%)。術(shù)前肺功能檢查1秒率(FEV1%)占預(yù)計(jì)值的50% ～70%為中度阻塞性通氣障礙73例(17.7%)，F(xiàn)EV1%小于預(yù)計(jì)值的50%為重度阻塞性通氣障礙21例(5.1%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 以進(jìn)食梗阻感為主要癥狀 302例(73.3%)，92例(22.3%)伴有吞咽時胸骨后疼痛，中上腹飽脹伴惡心、嘔吐 71例(17.2%)，單純性黑便 16例(3.8%)，聲音嘶啞 8 例(1.9%)，其中 15 例(3.6%)無癥狀僅在常規(guī)體檢胃鏡時發(fā)現(xiàn)。發(fā)病時間1周至8月余，平均2.4 個月。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)，其中408例(99.0%)經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí)，4例(1.0%)曾于外院行食道拉網(wǎng)以獲取細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)，胃鏡活檢病理與術(shù)后標(biāo)本病理符合率98.3%(401/408)，胸部CT及 GI檢查診斷符合率分別為 87.1%(359/412)及92.2%(380/412)。所有患者術(shù)前嚴(yán)格戒煙1周以上并進(jìn)行排痰及床上排便習(xí)慣訓(xùn)練，對術(shù)前兩周內(nèi)有呼吸道感染病史及既往有嚴(yán)重慢性肺病史患者，術(shù)前控制呼吸道感染，適量運(yùn)用抗生素、化痰劑以改善通氣功能，術(shù)前3 d口服滅滴靈行消化道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d行清潔灌腸。全組患者中134例(32.5%)行術(shù)前靜脈營養(yǎng)支持。

1.4 手術(shù)方式 手術(shù)徑路:左胸單切口92例(22.3%)，左胸腹聯(lián)合切口21例(5.1%)，左胸 +左頸部切口28例(6.8%)，右胸 +上腹部切口 177 例(43.0%)，右胸單切口3例(0.7%)，右胸 +上腹部 +左頸切口58例(14.1%)，左頸+上腹部切口33例(8.0%)。吻合方式:弓上吻合213例(51.7%)，弓下吻合 80 例(19.4%)，頸部吻合119 例(28.9%)。

1.5 分型及分期 大體標(biāo)本組織學(xué)分型:鱗癌349例(84.7%)，腺癌 48 例(11.7%)，間質(zhì)惡性瘤 2 例(0.5%)，惡性黑色素瘤2例(0.5%)，肉瘤樣癌4例(1.0%)，小細(xì)胞癌7例(1.7%)。病理形態(tài)分型:糜爛型4例(1.0%)，斑塊型17例(4.1%)，髓質(zhì)型 78 例(18.9%)，潰瘍型 117 例(28.4%)，縮窄型 91 例(22.1%)，蕈傘型 47 例(11.4%)，腔內(nèi)型58例(14.1%)。TNM臨床分期按1997年UICC制定的分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期4例(1.0%)，Ⅱa期55例(13.3%)，Ⅱb期 84例(20.4%)，Ⅲ期 245例(59.5%)，Ⅳ期 24例(5.8%)。兩處或兩處以上原發(fā)病灶4例，其中不同病理類型腫瘤2例。術(shù)后病理上切緣陽性3例，下切緣陽性1例。

1.6 輔助治療 本組圍術(shù)期用血67例(16.3%)，其中術(shù)前用血 9例(2.2%)，術(shù)中用血 21例(5.1%)，術(shù)后用血52例(12.6%)。新輔助化療26例(6.3%)，術(shù)前半量放療19例(4.6%)，術(shù)后系統(tǒng)化療 302 例(73.3%)，放療 59 例(14.3%)。

1.7 細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素使用 本組患者術(shù)前預(yù)防性抗感染治療47例(11.4%)，術(shù)中抗生素使用272例(66.0%)，術(shù)后均使用抗生素，抗生素使用時間5～25 d，平均9.4 d，其中單藥17 例(4.1%)，二聯(lián)用藥331 例(80.3%)，三聯(lián)用藥64例(15.5%)，術(shù)后增加或調(diào)整抗生素種類 71例(17.2%)，抗生素使用次數(shù)以青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類居多。本組病人一旦明確診斷或懷疑肺部感染，均行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，肺部感染發(fā)生于術(shù)后第3～14天，平均第4.8天，痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例中以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌多見，其余包括甲型溶血型鏈球菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌、嗜麥芽假單胞菌、乙醋酸鈣不動桿菌、奇異變形桿菌等。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

412例患者術(shù)后肺部并發(fā)癥68例(16.5%)，同時出現(xiàn)兩種或兩種以上24例(5.8%)，全組圍術(shù)期手術(shù)死亡2例，手術(shù)死亡率0.4%(2/412)，其中死于肺部感染、呼吸衰竭患者1例，急性肺栓塞并發(fā)呼吸功能衰竭1例。肺部并發(fā)癥包括肺部感染42例、肺不張11例、肺水腫3例、胸腔積液積氣17例、急性肺栓塞1例、急性呼吸窘迫綜合征2例、誤吸2例、哮喘2例。長期大量吸煙、肺部基礎(chǔ)病變、圍術(shù)期用血、三切口術(shù)式、手術(shù)時間≥5 h、機(jī)械通氣時間延長者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加(P＜0.05)，而FEV1%、術(shù)中失血、抗生素使用時間、圍術(shù)期放、化療、TNM分期、病理類型及術(shù)前、后放化療對其肺部并發(fā)癥的發(fā)生無明顯差異(P＞0.05)。肺部并發(fā)癥發(fā)生與各危險因素的關(guān)系見表1。

表1 412例中下段食管癌手術(shù)治療患者與圍術(shù)期肺部并發(fā)癥有關(guān)的臨床資料

3 討論

食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPC)是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)并對疾病進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面影響的肺部異常[1]。肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致食管癌術(shù)后患者死亡的主要原因之一，國內(nèi)文獻(xiàn)報道食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為3.1% ～ 17.8%，本 組肺部并發(fā)癥 發(fā) 生 率 為 16.5%(68/412)，同時出現(xiàn)兩種或兩種以上肺部并發(fā)癥占5.8%(24/412)。

3.1 圍術(shù)期處理 本組發(fā)生肺部并發(fā)癥的68例中高齡(≥70歲)33例(48.5%)，術(shù)前有肺部基礎(chǔ)病變 31例(45.6%)，有長期吸煙史、吸煙指數(shù)≥400支年/d的有51例(75.0%)，所有肺部并發(fā)癥中肺部感染占 61.8%(42/68)。因此，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和圍術(shù)期治療對肺部并發(fā)癥防治尤為重要[2]，我們建議:①術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格戒煙一周以上，并進(jìn)行深呼吸及排痰訓(xùn)練，術(shù)前護(hù)理上采用“呼吸操”提升患者肺功能，強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理與生理護(hù)理相結(jié)合;②對術(shù)前兩周內(nèi)有呼吸道感染病史、既往有慢性肺病史或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素患者，術(shù)前常規(guī)痰培養(yǎng)檢查，并于術(shù)前3 d即開始使用抗生素;③手術(shù)超過3 h，術(shù)中給予單劑廣譜抗生素，術(shù)后多采用兩種抗生素聯(lián)用，抗菌譜覆蓋革蘭氏陰性、陽性菌，吸入性肺炎則選用抗厭氧菌抗生素，若有感染跡象，及時行痰培養(yǎng)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果更換敏感抗生素;④術(shù)后早期霧化吸入，有效濕化呼吸道，稀釋痰液，鼓勵及協(xié)助排痰，對咳嗽無力者經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，必要時可行支氣管鏡吸痰以保證呼吸道通暢，但我們發(fā)現(xiàn)對于體質(zhì)弱的高齡患者，過早霧化吸入會出現(xiàn)痰梗塞，在臨床治療中須密切觀察，必要時推遲霧化吸入時間，加大靜脈用藥量;⑤術(shù)后1周之內(nèi)停用抗生素，避免隨意、頻繁更改抗生素及三聯(lián)用藥，降低真菌感染比例。本組研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后二聯(lián)用藥及三聯(lián)用藥病例的肺部并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，但繼發(fā)真菌感染比例有升高趨勢，這與腫瘤病人機(jī)體抵抗力差，合并基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、菌群失調(diào)，而真菌菌絲及牙管不易被吞噬，致病性強(qiáng)，其產(chǎn)生磷脂酶A和溶血磷脂酶，有利于侵入機(jī)體的細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行繁殖等因素有關(guān)[3，4]。因此對于肺部感染患者，在使用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素或抗生素使用無效后，應(yīng)常規(guī)檢測真菌。

3.2 術(shù)式選擇 對于中下段食管癌，我們主張選擇經(jīng)左胸徑路食管癌切除，食管胃主動脈弓上吻合或左頸部吻合術(shù)，本組研究顯示:肺部并發(fā)癥發(fā)生率三切口術(shù)式為25.9%(15/58)，左胸徑路術(shù)式為 10.6%(13/123)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因?yàn)?①手術(shù)范圍小，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，避免同時破壞胸式腹式呼吸;②游離食管時對肺組織的牽拉、擠壓減少，肺挫傷程度輕，術(shù)后因排痰不暢而引發(fā)肺部并發(fā)癥機(jī)會低;③手術(shù)時間縮短，手術(shù)麻醉時間相應(yīng)縮短，術(shù)中病人缺氧時間縮短，對心肺功能干擾小;④左胸頸二切口食管癌切除術(shù)經(jīng)食管床原位行食管胃頸部吻合術(shù)，將胃置于縱隔內(nèi)，不占據(jù)胸腔位置，符合生理要求，同時亦有利于淋巴結(jié)廓清及減少上切緣癌殘留率，提高手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃的徹底性，故結(jié)合臨床資料，我們認(rèn)為食管胃主動脈弓上吻合或左頸部吻合術(shù)對心肺刺激小，尤其適于術(shù)前合并心肺基礎(chǔ)疾病者[5]。近些年隨著食管微創(chuàng)外科理論及手術(shù)方式、操作技巧的不斷提高，全腔鏡下食管癌根治術(shù)已開始推廣，拓寬了食管外科手術(shù)領(lǐng)域，但對于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥方面，尚須進(jìn)一步分析、研究。

3.3 圍術(shù)期用血 中晚期食道癌患者常伴有不同程度的貧血，手術(shù)創(chuàng)傷時間長，因此輸血有時難以避免。本組資料中輸血患者有67例占16.3%(67/412)，其中21例出現(xiàn)術(shù)后肺部感染占31.3%(21/67)，且術(shù)后肺部感染發(fā)生隨輸血量增大而增長，這與多數(shù)研究結(jié)果一致[6～8]。其原因可能在于輸血通過不同的途徑影響受血者的特異性和非特異性免疫機(jī)制，致受血者免疫效應(yīng)細(xì)胞的功能受到抑制及免疫抑制細(xì)胞激活，輸血量越多，免疫功能抑制越明顯，故輸血對腫瘤患者起著雙重作用，一方面可糾正患者的貧血狀況，提高血氧含量，加速腫瘤細(xì)胞氧化和變性壞死;另一方面也可能引起受者免疫抑制，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)和術(shù)后感染[9]。我們認(rèn)為:①輸血要有選擇和有目的，杜絕預(yù)防性輸血;②使用成分輸血及自身輸血，降低術(shù)后感染的發(fā)生;③加強(qiáng)止血劑、人工代血品、骨髓刺激藥物的應(yīng)用及適當(dāng)?shù)难合♂尅?/p>

總之，食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生原因是復(fù)雜的，防治工作應(yīng)貫穿整個圍術(shù)期，恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理，嚴(yán)格規(guī)范的輸血制度、手術(shù)操作，多方位的圍手術(shù)期綜合治療，可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率及控制其發(fā)展。

[1]Overend TJ，Anderson CM，Lucy SD，et al.The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications:a systematic review[J].Chest，2001，120(3):971 －978.

[2]莫彩鮮.老年人微創(chuàng)手術(shù)麻醉并發(fā)癥臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(5):475 －477.

[3]楊志英，曹艷華，陽 帆，等.肺癌患者呼吸道感染病原學(xué)調(diào)查及對策[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，18(14):1792 －1793.

[4]張秀春，鄭百成.晚期肺癌伴下呼吸道真菌感染126例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2007，12(3):231.

[5]李永標(biāo)，左傳田，黃民平，等.左胸頸兩切口行老年胸中、下段食管癌切除術(shù)的體會[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(3):373 －375.

[6]Silliman CC.The epidemiology and clinical manifestations of THRALL[J].Trans Alternat in Trans Med，2004，6(Suppl 1):46.

[7]符曉陽，袁 記，楊金華.胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期輸血與術(shù)后感染的關(guān)系[J].河南外科學(xué)雜志，2005，11(1):45.

[8]何鳳娥.同種輸血與術(shù)后感染[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(8):582－583.

[9]蔣學(xué)兵，張立萍，王燕菊，等.臨床輸血與腫瘤治療研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2010，18(4):1092－1095.