王宇雄 郭云懷 馬 力 謝小平 廖土明 關(guān)剛強 王 鵬

(1廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，佛山市 528200;2廣東省第二人民醫(yī)院超聲科，廣州市 510317)

目前經(jīng)皮腎穿刺術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCN)在泌尿系疾病方面應(yīng)用較廣泛，傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎穿刺術(shù)的工作通道一般較粗，常為24F～30F。一般而言，通道越粗，損傷血管數(shù)量就越多，損傷大血管可能性就越大，就越容易出血。近10余年來，國內(nèi)普遍采用小的經(jīng)皮腎通道取石，一般為14F～20F，出血雖然減少，但是取石過程延長。本研究試圖找到一個臨界值，既可以便于手術(shù)操作，又對腎血管損傷減至最低。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2008年3月～2011年8月期間，按入選標準和排除標準，從我院擬行經(jīng)皮腎取石術(shù)患者中選取。入選標準:①成年人，年齡≥18歲;②總腎功能正常;③結(jié)石直徑≥2.0 cm;④所有入組患者均由同一醫(yī)師手術(shù)。排除標準:①心、肺、腎、肝功能不良;②凝血機制異常;③有糖尿病史;④既往有腎手術(shù)史者;⑤解剖性或功能性獨腎患者。符合上述條件的患者共310例，其中男性162例，女性148例。入院時按照經(jīng)皮腎通道大小從16～24F依次遞增，根據(jù)隨機數(shù)字表分配，隨機分成5組:16F(60人)、18F(68人)、20F(64人)、22F(62人)、24F(56人)。各組之間年齡、性別、結(jié)石大小差異均衡，有可比性。

1.2 儀器與材料

1.2.1 經(jīng)皮腎穿刺擴張器 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺通道的擴張器即筋膜擴張器由美國COOK公司提供，有F8～F24型號，每2F遞增一型號，采取逐號遞增擴張的方法。

1.2.2 器械 瑞士生產(chǎn)的 EMS彈道碎石器械、F8/9.8WOLF輸 尿 管 硬 鏡 (輸 尿 管 插 管 用)、F8.9/11.8WOLF 腎鏡，國產(chǎn) MCC 灌注泵。

1.2.3 超聲影像學(xué)檢查 采用Phillip公司iU22彩色多普勒超聲診斷儀，具低MI的諧波造影成像功能，且?guī)-lab分析軟件及時間－強度曲線分析軟件。造影劑為意大利Bracco公司的SonoVue。

1.3 手術(shù)方法 380例均采用硬膜外麻醉，先取截石位，行患者逆行插管，然后改俯臥位，腹下墊一小枕或調(diào)整手術(shù)床使患側(cè)腰背凸向上方，有一定的張力，便于術(shù)中穿刺操作。術(shù)中采用Phillip公司iU22彩色多普勒超聲診斷儀定位，最好使用線陣高頻穿刺探頭，也可用普通凸陣超聲探頭定位，邊定位邊穿刺。穿刺時即采用Bracco公司的超聲造影劑SonoVue，使用時加入5 mL生理鹽水，用力振搖后形成微泡混懸液，每次抽取2.4 mL混懸液，通過肘部淺靜脈快速團注，并注入5 mL生理鹽水沖管。超聲造影采用實時超聲造影成像技術(shù)，探頭中心頻率 3.5 MHz，機械指數(shù) 0.07 ～0.1。一般選擇第12肋上下1.5 cm，且穿刺部位位于患側(cè)肩胛下角線與腋后線之間的區(qū)域比較安全。在超聲多普勒的監(jiān)視下，避免較大血管區(qū)域，用18G深靜脈穿刺針垂直皮膚平面向患盞穿刺，若是腎盂輸尿管結(jié)石，最好從中盞穿刺，扭曲角度不大，這樣能順利到達結(jié)石部位。見有清亮尿液流出，且針尾隨呼吸上下擺動，表示穿刺成功，然后導(dǎo)入0.035英寸的斑馬導(dǎo)絲，進入30 cm，使其順利進入輸尿管，若結(jié)石梗阻，則可盤旋在腎內(nèi)成為安全導(dǎo)絲。然后取筋膜擴張器從8F開始，依次擴張至各組最大號數(shù)(16F、18F、20F、22F、24F)，推入Peelaway塑料薄鞘建立工作通道。在工作通道建立的過程中，選擇最佳切面，當進入實時諧波成像狀態(tài)，快速團注SonoVue 2.4 mL，同時開啟計時器動態(tài)錄像。記錄通道處血流回聲特征，增強水平，開始增強時間，增強峰值時間，接著用F 8.9/11.8WOLF腎鏡通過工作通道進入腎的集合系統(tǒng)，采用國產(chǎn)MCC灌注泵沖洗，用EMS氣壓彈道碎石機碎石，術(shù)中放置雙J管一根，常規(guī)放置PVC腎造瘺管一根，并縫合固定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 超聲影像數(shù)據(jù)由兩名經(jīng)驗豐富的高年資超聲醫(yī)師對不同穿刺通道的出血灶的范圍及造影增強強度進行統(tǒng)計。計量資料以±s表示，各組之間的通道處出血灶的增強強度的比較，采用單因素方差分析，多樣本均數(shù)兩兩比較采用LSD法，各組間率的比較，采用行×列表的χ2檢驗。采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

310例患者均成功建立經(jīng)皮腎工作通道，無需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。各組手術(shù)資料對比如表1。

表1 不同經(jīng)皮腎穿刺通道的手術(shù)時間、出血量及結(jié)石取盡率的比較

從手術(shù)時間來說，22F、24F與16F相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，24F通道大，取石速度快于16F的通道。出血量24F較16F多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而結(jié)石取盡率各組差別不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

從腎臟顯影來看，CEUS開始增強時間12～24 s，平均(14.9 ± 3.5)s，持續(xù)時間(292 ± 80.6)s，開始消退時間(360±81)s。各組腎穿刺通道的增強峰值強度(PI)如表二所示。

表2 不同腎穿刺通道的CEUS的峰值強度(PI)比較

從表2所示，24F與16F穿刺通道相比，CEUS的PI值大于16F(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)最早可以追溯到1941年，Rupel和Brown首先利用內(nèi)窺鏡從手術(shù)腎造瘺口取出開放手術(shù)后殘留的結(jié)石，1955年Goodwin等提出了經(jīng)皮腎造口術(shù)在減輕梗阻腎和膿腎方面的作用，1976年Fernstrom和Johannson應(yīng)用經(jīng)皮腎技術(shù)建立經(jīng)皮腎通道取石套石成功，從此泌尿外科醫(yī)師認識到通過經(jīng)皮腎通道手術(shù)的魅力。但上世紀80年代后期由于逆行輸尿管軟鏡和硬鏡以及體外震波碎石技術(shù)(ESWL)的應(yīng)用，限制了經(jīng)皮腎鏡術(shù)的發(fā)展，我國于1984年在全國各地陸續(xù)使用經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)。有學(xué)者[1]通過大量的臨床實踐改良了經(jīng)皮腎小通道法(經(jīng)皮腎穿微造瘺術(shù))及發(fā)展了經(jīng)皮腎輸尿管鏡技術(shù)，減少了出血、組織損傷等并發(fā)癥，擴大了手術(shù)的適應(yīng)范圍。而且，隨著放射外科、超聲、CT診斷技術(shù)的廣泛開展，腔內(nèi)設(shè)備不斷改進，以及超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等腔內(nèi)碎石器的應(yīng)用，經(jīng)皮腎輸尿管鏡手術(shù)適應(yīng)范圍不斷拓寬，除腎結(jié)石、上尿路結(jié)石以外，原來開放手術(shù)難處理的鹿角形結(jié)石、手術(shù)后殘留的結(jié)石、腎與輸尿管連接部狹窄或閉鎖和腎積水、上尿路手術(shù)后尿漏等復(fù)雜的情況也不再是禁忌。從單純解除上尿路梗阻性腎積水的經(jīng)皮腎造瘺術(shù)到全面應(yīng)用于上尿路以結(jié)石為主的多種疾病的診斷和治療的臨床應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)得到了飛躍性發(fā)展。

但據(jù)國外大宗病例臨床報道[2]，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)術(shù)中或術(shù)后大出血的情況也不少見，約為2% ～3%。國內(nèi)王宇雄等[3]報道采用的是經(jīng)皮腎微通道(14～18F)治療，大出血發(fā)生率僅有0.71%，遠低于國外大通道(26～30F)經(jīng)皮腎取石術(shù)大出血約為2%～3%的概率。本組研究采用了16F～24F經(jīng)皮腎通道取石，結(jié)果表明從出血量來說，24F較16F容易出血，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。筆者曾通過豬腎試驗研究及臨床實例觀察，通道對靜脈和動脈損傷是有區(qū)別的，一般靜脈管壁較薄，臨床中微造瘺通道(＜24F)擴張出血多為靜脈出血，而且由于腎實質(zhì)動脈具有一定的彈性，微造瘺通道能夠?qū)⒙懵兜男用}擠開，而較大的經(jīng)皮腎通道(≥24F)對腎實質(zhì)損傷很大，張力較大，小動脈損傷無法避免，可損傷到Ⅳ級以上動脈，甚至有腎裂傷的可能，這是導(dǎo)致大出血的重要原因[4]。24F手術(shù)時間要快于16F，分析這與通道直徑大，便于碎石后結(jié)石排出和用取石鉗方便地鉗夾出較大結(jié)石有關(guān)，但是結(jié)石的取盡率卻與通道直徑并沒有太大的關(guān)系(P＞0.05)。

經(jīng)皮腎通道對腎臟本身而言，相當于一個創(chuàng)傷，既往判斷腎損傷只能通過出血量、血紅蛋白(HB)的下降來間接反映，CT或腎動脈造影檢查雖然比較明確，但是微小血管出血難以發(fā)現(xiàn)也比較延遲，往往都是損傷了較大的血管，如小葉間動脈或段動脈的分支導(dǎo)致大出血。超聲造影有實時監(jiān)控的特點，術(shù)中術(shù)后都可以方便地使用，特別是手術(shù)時通過造影劑增強直接反映對血管的損傷情況，比較有利于手術(shù)的操作和判斷。超聲增強造影(CEUS)下腎出血的特征[5，6]是造影劑呈“噴射”狀或“云霧”狀從受損部位溢出，出血中心區(qū)增強明顯，當活動性出血在局部聚集時形成的強化區(qū)消退緩慢，從而增加了正常腎組織與損傷部位的對比度，使得損傷區(qū)呈現(xiàn)不規(guī)則強化區(qū)與周圍正常腎組織有明顯的界線。Schmiedl等[7]報道應(yīng)用造影劑觀察動物腎損傷模型，能清楚顯示血腫位置及范圍，在其實驗中對豬腎上、下極的小葉間動脈進行選擇性人工穿刺，引起腎出血性損傷，在損傷前后進行常規(guī)灰階掃描，發(fā)現(xiàn)損傷區(qū)域的回聲無明顯改變，難以與正常組織區(qū)分，但注入造影劑后，兩者間對比度明顯提高。從而驗證，超聲造影能顯示微小損傷灶及小血腫。根據(jù)增強峰值強度值(PI)，比較了本研究中16F～24F各組的 PI值，發(fā)現(xiàn) 24F通道較 16F有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，這個結(jié)果與手術(shù)出血量的統(tǒng)計結(jié)果是一致的。筆者也通過豬腎的腎血管鑄形研究，發(fā)現(xiàn)較大的經(jīng)皮腎通道(≥24F)會對豬腎造成撕裂傷，損傷腎血管的級數(shù)及數(shù)目都會增加[4]。Traxer等[8]通過標準與微造瘺通道的對比研究，發(fā)現(xiàn)通道大小對腎功能影響不大，但是出血有差異性。綜上所述，可以認為24F是一個臨界值，經(jīng)皮腎通道不要超過24F為宜，否則會引起明顯的出血。有關(guān)24F以上的通道對腎血管的損傷還需進一步在活體大型動物上作進一步的研究。

目前，國內(nèi)超聲造影對腎損傷的相關(guān)文獻報道，大多停留在CEUS對腹內(nèi)臟器腫瘤的研究，且以形態(tài)學(xué)評價為主。CEUS對腎損傷診斷上有廣闊的應(yīng)用前景，通過造影劑明顯增強腎臟的血流信號，增加正常組織與損傷部位的對比度，以提高損傷灶的檢出率，目前已在臨床運用于準確判斷腎臟損傷程度，包括損傷范圍、深度、有無并發(fā)癥等，指導(dǎo)臨床采取不同的治療方案。由于CEUS能準確顯示腎臟活動性出血的部位和出血的嚴重程度，所以不僅可用于術(shù)中經(jīng)皮腎手術(shù)通道的選擇和出血的判斷，也可以用于評價術(shù)后傷腎恢復(fù)程度和臨床保守治療。對于腎損傷的組織灌注功能方面，多數(shù)仍停留在動物實驗階段，需要進一步研究出一種行之有效的定量評價方法，為臨床診斷提供更多有價值的信息。

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