楊輝 肖平喜 程久佩 方存明

385例高危急性冠脈綜合征患者的IABP相關(guān)并發(fā)癥分析

楊輝①肖平喜②程久佩①方存明①

目的：探討高危急性冠脈綜合征患者接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation， IABP）治療后，住院期間IABP相關(guān)并發(fā)癥的特點(diǎn)。方法：連續(xù)收集385例高危急性冠脈綜合征并接受IABP治療患者的臨床資料，分析其住院期間IABP相關(guān)并發(fā)癥的特點(diǎn)。結(jié)果：高危急性冠脈綜合征患者接受IABP治療后的并發(fā)癥主要包括穿刺部位局部血腫（發(fā)生率5.2%），假性動(dòng)脈瘤（發(fā)生率0.5%），下肢動(dòng)脈閉塞癥（發(fā)生率0.8%），IABP相關(guān)血小板減少（發(fā)生率6.0%），墜積性肺炎（發(fā)生率9.6%），腦卒中（發(fā)生率0.5%）。上述并發(fā)癥總體發(fā)生率為23.6%。其中男性的發(fā)生率為18.4%，女性的發(fā)生率為5.2%，兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)于接受經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療（percuteneous coronary intervention， PCI）的患者，術(shù)前預(yù)先使用IABP（簡(jiǎn)稱主動(dòng)IABP組）并發(fā)癥的發(fā)生率為24.4%，術(shù)中被動(dòng)急救使用IABP（簡(jiǎn)稱被動(dòng)IABP組）并發(fā)癥的發(fā)生率為23.2%，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：高危急性冠脈綜合征患者接受IABP治療后有一定比率的并發(fā)癥，其中男女之間在IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生各項(xiàng)無(wú)差異。PCI患者被動(dòng)IABP比主動(dòng)IABP的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。

急性冠脈綜合征； IABP； 并發(fā)癥

高危急性冠脈綜合征是特指一組冠脈事件高度風(fēng)險(xiǎn)的疾病，其病理基礎(chǔ)是，冠脈內(nèi)斑塊的極度不穩(wěn)定性，在臨床上有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高風(fēng)險(xiǎn)、高死亡率、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1]。隨著人們對(duì)于IABP的深入認(rèn)識(shí)，IABP開始從搶救心源性休克擴(kuò)大到圍手術(shù)期的應(yīng)用，并逐步擴(kuò)展到高危急性冠脈綜合征的輔助治療[2]。但I(xiàn)ABP治療作為一項(xiàng)有創(chuàng)的措施，也帶來(lái)一些并發(fā)癥，但目前缺乏較大樣本及較大醫(yī)學(xué)中心的數(shù)據(jù)?；诖耍狙芯炕仡櫫俗?004年以來(lái)，使用IABP高危急性冠脈綜合征患者的臨床資料，旨在分析IABP在高危急性冠脈綜合征患者中應(yīng)用后的并發(fā)癥分布及其臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集自2004年以來(lái)至今，使用IABP高危急性冠脈綜合征患者385例，其中男284例，女101例，主動(dòng)IABP 233例，被動(dòng)IABP 116例，登記患者的基線臨床資料（包括年齡、性別、體重指數(shù)、臨床診斷、心泵功能分級(jí)、分秒）、IABP療程。簽知情同意書，報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、備案。

1.2 IABP相關(guān)并發(fā)癥診治登記及處理 由照研究組事前定義IABP相關(guān)并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，編制表格，有專人負(fù)責(zé)查詢病歷，將并發(fā)癥登記于表格，再次由第三方按照診斷標(biāo)準(zhǔn)審查各個(gè)并發(fā)癥。其中，血腫、假性動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)脈閉塞癥三項(xiàng)總稱為穿刺相關(guān)并發(fā)癥。IABP相關(guān)血小板減少，在置入IABP后3天內(nèi)出現(xiàn)血小板減少25%以上，或者血小板小于100.0×109/L，并且在拔除IABP導(dǎo)管后，血小板可以恢復(fù)正常。IABP相關(guān)墜積性肺炎為在置入IABP后3天內(nèi)出現(xiàn)有胸片為證據(jù)的肺炎及相關(guān)的臨床表現(xiàn)，在拔除IABP導(dǎo)管后緩解。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。分類變量以頻數(shù)及構(gòu)成比表示；連續(xù)變量以（x-±s）表示，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示。分類變量組間比較采用卡方檢驗(yàn)及Fisher 精確概率法，連續(xù)變量組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IABP相關(guān)并發(fā)癥的種類分布情況及男女差別，見表1。男女之間各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 高危ACS患者IABP相關(guān)并發(fā)癥分布情況 例

2.2 接受PCI患者主動(dòng)IABP與被動(dòng)IABP的并發(fā)癥比較，見表2。主動(dòng)IABP與被動(dòng)IABP之間各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 主動(dòng)IABP與被動(dòng)IABP相關(guān)的并發(fā)癥比較 例

3 討論

IABP是通過(guò)股動(dòng)脈植入帶氣囊的導(dǎo)管到降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，在舒張期氣囊充氣，在心臟收縮前氣囊排氣，起到輔助心臟的作用。1952年Kantrowitz實(shí)驗(yàn)證明，血液從股動(dòng)脈吸出，舒張期回注入動(dòng)脈可增加冠脈血流[3]。60年代初，Clauss開始主動(dòng)脈內(nèi)反博的探索，在收縮期把血液從主動(dòng)脈內(nèi)吸出，在舒張期打回主動(dòng)脈內(nèi)[4]。此后，Moulopoulos[5]研制了主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵，利用氣囊的充氣與排氣，取得了與Clauss相同的“反博”效果，經(jīng)不斷研究改進(jìn)，1967年Kantrowitz首先用于臨床治療心源性休克[6]。

在急性心肌梗死以往的詢證指南中，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏被認(rèn)為是心源性休克合并急性心肌梗死的I類適應(yīng)證，然而，支持這一理論的證據(jù)源于SHOCK研究的注冊(cè)數(shù)據(jù)[7]。2012年Holger Thiele 等[8]在急性心肌梗死合并心源性休克計(jì)劃行血運(yùn)重建的的患者，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)不能顯著性減少30天死亡率。這是一項(xiàng)隨機(jī)，前瞻性，開放標(biāo)簽，多中心試驗(yàn)，其再次對(duì)IABP的效果提出了質(zhì)疑，基于此，2012年ESC心梗指南中[9]，將IABP的使用降低為Ⅲ類適應(yīng)證。但該試驗(yàn)沒有交代術(shù)中支架數(shù)目，靶血管病變特點(diǎn)以及肝素使用量、兒茶酚胺類藥物的使用劑量等指標(biāo)在組間是否均衡，而幾項(xiàng)臨床因素，可能會(huì)影響30天的死亡終點(diǎn)。 出于臨床倫理學(xué)考慮，對(duì)于高危的，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，部分臨床醫(yī)師還是積極實(shí)施了這一急救措施，以幫助患者度過(guò)心梗急性期、圍手術(shù)期等。

IABP的臨床研究，非常難以設(shè)計(jì)，因?yàn)樾枰狪ABP的患者往往都是在緊急情況下實(shí)施的，這就可能存在沒有良好的質(zhì)量控制，沒有完全隨機(jī)和組件均衡。產(chǎn)生前述IABP無(wú)效的結(jié)論，并非IABP的病理生理機(jī)制本身，而IABP的操作并發(fā)癥帶來(lái)的危害可能與之有關(guān)。因此，本研究旨在觀察分析IABP相關(guān)并發(fā)癥。

在本研究中，筆者從近8年來(lái)本中心實(shí)施IABP的385例IABP治療患者的并發(fā)癥情況作了詳細(xì)觀察和記錄。發(fā)現(xiàn)在高危的急性冠脈綜合征中，IABP存在相當(dāng)比例的并發(fā)癥存在，高達(dá)23.6%。其中，男女之間沒有顯著性差異。IABP相關(guān)的并發(fā)癥主要在包括血腫、下肢動(dòng)脈閉塞癥、假性動(dòng)脈瘤等操作相關(guān)并發(fā)癥；以及IABP相關(guān)血小板減少、IABP球囊破裂滲漏等氣囊相關(guān)的并發(fā)癥；墜積性肺炎、腦梗死等綜合相關(guān)的并發(fā)癥。其中，以穿刺操作相關(guān)的并發(fā)癥居多，因此，控制IABP相關(guān)的并發(fā)癥必須重視。另外，在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)IABP與被動(dòng)IABP相比，在并發(fā)癥方面沒有顯著差異，提示被動(dòng)IABP作為急救措施，不會(huì)因?yàn)闀r(shí)間緊急而產(chǎn)生負(fù)面影響。

筆者認(rèn)為，如果能優(yōu)化IABP的設(shè)計(jì)，使之更加精巧，符合人體的生理特點(diǎn)，比如主動(dòng)脈的扭曲度、患者的身高、胖瘦等等，也許會(huì)產(chǎn)生更好的床療效。IABP操作相關(guān)的并發(fā)癥居多，可能與術(shù)者的熟練程度相關(guān)，這就要求在穿刺時(shí)必須仔細(xì)，力求一次穿到股動(dòng)脈內(nèi)，減少血腫等的發(fā)生率。最后，在IABP置入期間，仔細(xì)的觀察，并發(fā)癥的處理，周密的護(hù)理計(jì)劃，包括球囊反搏儀器的維護(hù)，檢查，漏氣的觀察處理等，均非常重要。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.079

①安徽省宣城市人民醫(yī)院 安徽 宣城 242000

②南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市第一醫(yī)院

楊輝

2012-09-11） （本文編輯：車艷）