艾尼瓦爾·艾力

新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830000

微創(chuàng)閉合撬撥復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折26例臨床觀察臨床研究

艾尼瓦爾·艾力

新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830000

目的:觀察采用閉合撬撥復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法:自2008年5月～2011年5月，26例28足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行閉合鋼針撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療，其SanderⅡ型20足，Ⅲ型8足。采用美國足踝矯形協(xié)會(huì)的足踝評(píng)分 (AOFAS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估。結(jié)果:26例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均14.5個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。所有患者于術(shù)后4～6個(gè)月均下地行走，平均下地時(shí)間4.8個(gè)月。AOFAS評(píng)分優(yōu)14足，良10足，可4足，優(yōu)良率85.7%。結(jié)論:微創(chuàng)閉合撬撥復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折操作簡單，可行性好，創(chuàng)傷較小，術(shù)后軟組織風(fēng)險(xiǎn)低，不失為治療該病的一種較好方法。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;鋼針;內(nèi)固定

跟骨骨折是一種較為常見的骨折，多由高處墜落傷所致，因暴力較大，常波及距下關(guān)節(jié)，Bohler角改變［1］。目前治療方法較多，治療效果不一。自2008年5月至2011年5月，作者運(yùn)用微創(chuàng)閉合撬撥復(fù)位鋼針固定術(shù)治療跟骨骨折26例28足，臨床療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例28足，男性17例，女性9例;年齡22～54歲，平均36歲;左側(cè)12足，右側(cè)16足，均為閉合性損傷。其中合并胸腰椎骨折3例，脛腓骨骨折3例。術(shù)前均攝跟骨X線片及做CT檢查。X線片示跟骨骨折，骨折線波及距下關(guān)節(jié)，Bohler角－10°～25°，跟骨橫徑增寬。CT示:跟骨體增寬，其中舌型骨折6足，壓縮性骨折22足。骨折后至就診時(shí)間:0.5h至5d。按骨折Sanders分型:Ⅱ型20足，Ⅲ型8足。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前抬高患肢，靜滴甘露醇或七葉皂甙鈉消腫，待足跟部腫脹消退，局部皮膚出現(xiàn)皺褶后考慮手術(shù)。手術(shù)時(shí)間選擇在傷后5～14d，平均7d。治療時(shí)采用聯(lián)合麻醉，合并胸腰椎骨折者采用全身麻醉。合并脛腓骨骨折的3例患者先行手術(shù)固定脛腓骨骨折。術(shù)中患者俯臥位，傷足稍探出手術(shù)床以利于手法操作及攝片，足跖屈位，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，于跟骨結(jié)節(jié)稍外側(cè)緣用4.5鋼針向前下方略外側(cè)進(jìn)針。透視下見針進(jìn)入距下關(guān)節(jié)面下方跟骨塌陷骨塊處時(shí)，將鋼針用力向下撬撥，并使足盡量跖屈，將塌陷的骨塊撬撥復(fù)位，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，并使Bohler角恢復(fù)至30左右。自跟骨后下方向距骨 (即內(nèi)踝方向)經(jīng)皮鉆入3mm鋼針2枚，直至距骨內(nèi)，以固定塌陷的骨塊。拔出撬撥的鋼針，另取1支3mm鋼針自同一進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)入骨塊前方，直至骰骨 (圖1，2)。剪去多余的鋼針，保留2mm針尾于皮膚外，無菌敷料覆蓋。術(shù)畢足跖屈位管型石膏固定，針孔勤換藥。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢以利于消腫，并常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d以防感染，同時(shí)囑行足趾主、被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后拍跟骨側(cè)位及軸位X線片。4～6周后復(fù)查X線片，證明復(fù)位、愈合良好，即拆除石膏，拔除鋼針，開始行不負(fù)重功能鍛煉。根據(jù)患者術(shù)前骨折Sanders分型和術(shù)后X線片復(fù)查情況決定術(shù)后下地時(shí)間。一般在術(shù)后12周左右可考慮下地，由早期扶單拐部分負(fù)重行走逐漸過渡至棄拐行走。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后行X線片、CT檢查，觀察關(guān)節(jié)面、Bohler角、感染情況。隨訪時(shí)間1年。根據(jù)美國足踝矯形協(xié)會(huì)的足踝評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (AOFAS)［2］:90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，＜69為差。

2 結(jié)果

本組26例20足術(shù)后X線片、CT檢查示關(guān)節(jié)面塌陷復(fù)位滿意，Bohler角25～30，平均27.6，跟骨體增寬畸形均得以糾正。固定效果好，無針退出。針道感染2例，考慮系鋼針壓迫、局部皮膚壞死脂肪液化所致，加強(qiáng)局部換藥，4～6周拔鋼針后均自行愈合。所有患者均在術(shù)后4～6周達(dá)到臨床愈合，10～12周達(dá)到骨性愈合。26例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均14.5個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。所有患者于術(shù)后4～6個(gè)月均下地行走，平均下地時(shí)間4.8個(gè)月。AOFAS評(píng)分結(jié)果優(yōu)14足，良10足，可4足，優(yōu)良率85.7%。

3 討論

3.1 鋼針撬撥復(fù)位的可行性 跟骨是足部最大的附骨，在人體負(fù)重和行走中起重要作用，跟骨骨折往往是高處墜落、著地時(shí)體重集中于足后跟而損傷，波及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折由于跟骨橋塌陷，致扁平足和下肢高度降低，影響下肢負(fù)重力線，其關(guān)節(jié)面不平整容易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和跟墊炎等。由于跟骨周圍韌帶較多，且骨膜較厚，骨折后通常形成載距突骨塊，外側(cè)骨塊，體部骨塊，前結(jié)節(jié)骨塊的內(nèi)、外側(cè)5大骨折塊，治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)塌陷的后關(guān)節(jié)面和矯正跟骨體的寬度［3］。因此，我們用鋼針撬撥糾正后關(guān)節(jié)面即外側(cè)骨塊的移位，再通過手法擠壓足跟兩側(cè)糾正跟骨體的增寬畸形，達(dá)到一個(gè)較為滿意的復(fù)位，然后采用多根不平行的鋼針固定，即可在跟骨松質(zhì)骨內(nèi)形成不規(guī)則的三角形支撐結(jié)構(gòu)以維持跟骨軸向的長度，跟骨自身較厚的骨膜及周圍眾多的韌帶可維持跟骨體的寬度，術(shù)畢再輔以石膏外固定，多數(shù)患者最終可以維持跟骨良好的外形輪廓及關(guān)節(jié)面的平整。本組平均隨訪14.5個(gè)月，AOFAS評(píng)分結(jié)果優(yōu)14足，良10足，可4足，優(yōu)良率85.7%。由于是間接復(fù)位，我們的經(jīng)驗(yàn)是盡可能在傷后1周內(nèi)手術(shù)，1周以后由于血腫機(jī)化嵌入骨折線，復(fù)位難度明顯增加。本組中術(shù)后針道感染2例，考慮系鋼針壓迫、局部皮膚壞死脂肪液化所致，加強(qiáng)局部換藥，4～6周拔鋼針后均自行愈合。

3.2 鋼針撬撥復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn) 跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，傳統(tǒng)的手法復(fù)位后石膏外固定治療跟骨骨折，大多不能有效恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面塌陷及Bohler角，最終將導(dǎo)致跟腱松弛及提踵困難［4］。因此，目前對(duì)于SandersⅡ型以上骨折均建議采用手術(shù)治療。手術(shù)方法主要有切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和閉合撬撥復(fù)位斯氏針內(nèi)固定兩種。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，因跟骨局部皮膚血運(yùn)較差，故手術(shù)對(duì)局部的軟組織要求較高，否則術(shù)后極易造成皮膚壞死及感染，且費(fèi)用昂貴，不少患者不易接受［5］。撬撥復(fù)位是利用杠桿原理，通過撬撥使塌陷的骨折塊復(fù)位，再采用手法擠壓足跟兩側(cè)糾正跟骨體的增寬畸形，最后輔以石膏外固定，能有效克服跟腱的攣縮，維持跟骨的復(fù)位，費(fèi)用明顯下降，且療效與跟骨鋼板內(nèi)固定治療者無明顯差異。但是，撬撥復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)需固定距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，且術(shù)畢需輔以石膏外固定，6周后才能拔除，故較晚才能進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)［6］。且對(duì)于多數(shù)Sanders分型Ⅳ型患者本手術(shù)方法較難適用。撬撥中應(yīng)注意事項(xiàng):①在撬撥前需作搖擺和牽引以松動(dòng)嵌插的骨折塊。②不可一味依靠撬撥針作用，整個(gè)過程需結(jié)合按壓、叩擠等手法。③準(zhǔn)確掌握進(jìn)針深度和角度，有條件的應(yīng)用X線監(jiān)視。術(shù)前必須有跟骨側(cè)位及軸位X線片，以備與健側(cè)對(duì)照。④選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)，避開腫脹高峰期，減少感染機(jī)會(huì)。⑤鋼針復(fù)位骨塊后應(yīng)一起固定在石膏中。⑥跟骨骨折為一關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，應(yīng)加強(qiáng)早期功能鍛煉。

綜上所述，閉合撬撥鋼針固定治療跟骨骨折操作簡單，可行性好，創(chuàng)傷較小，術(shù)后軟組織風(fēng)險(xiǎn)低，且總體療效較滿意，骨折愈合后無需二次手術(shù)取內(nèi)固定，不失為治療跟骨骨折的一種較好方法。

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1007－8517(2012)21－0019－02

2012.08.19)