徐福元

廣東省佛山市南海第七人民醫(yī)院，廣東佛山528247

胃腸道間質(zhì)瘤17例臨床病理分析

徐福元

廣東省佛山市南海第七人民醫(yī)院，廣東佛山528247

胃腸道間質(zhì)瘤;良惡性判斷

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是指組織學(xué)上富于梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、偶或多形性細(xì)胞，呈束狀、彌漫狀排列，免疫表型上表達(dá)c－kit蛋白(CD117)、巢蛋白(nestin)以及功能未知蛋白(DOG1)，遺傳學(xué)上存在頻發(fā)性c－kit基因以及血小板源性生長因子受體－α(PDGFR－α)基因突變、具有廣譜生物學(xué)行為、可能起源于幼稚間充質(zhì)細(xì)胞向卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞(ICC)分化的消化道最常見的間葉源性腫瘤，不同于典型平滑肌及神經(jīng)源性腫瘤［1］。近年來隨著免疫組織化學(xué)、電鏡及分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，該病已逐漸得到臨床和病理醫(yī)師的廣泛認(rèn)同。本文通過對(duì)17例GIST的臨床病理分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以求加深對(duì)本病的了解。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集我院及江西省于都縣人民醫(yī)院病理科2002至2008年間經(jīng)免疫組織化學(xué)確診的GIST病例17例，其中男性9例，女性8例，年齡32～77歲，平均56歲，發(fā)生于胃5例，小腸11例，網(wǎng)膜1例，臨床癥狀表現(xiàn)為消化道出血5例，上腹部疼痛和腫塊9例，不全性腸梗阻2例，1例無明顯臨床癥狀。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)4%的甲醛固定、常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋、切片、HE染色、光鏡觀察，采用SP法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，分別標(biāo)記CD117、CD34、SMA、Desmin、S－100。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查

2.1.1 巨檢腫瘤11例位于肌壁間，其它6例分別位于粘膜下層、漿膜下層、網(wǎng)膜，瘤體直徑2～18cm，其中2～5cm 4例，5～10cm 10例，＞10cm 3例，境界清楚，無包膜，切面灰黃或灰紅，2例呈囊實(shí)性。

2.1.2 鏡檢腫瘤細(xì)胞為梭形細(xì)胞，胞質(zhì)淡染，輕度嗜伊紅，細(xì)胞核為桿狀，呈束條狀交錯(cuò)、漩渦狀或柵欄狀排列，其中11例核分裂數(shù)＜5個(gè)/50HFP，3例核分裂數(shù)6～10個(gè)/50HFP，3例核分裂數(shù)＞10個(gè)/50HPF。

2.2 免疫組織化學(xué)CD117(100%病例+)CD34(75%病例+)SMA(30%病例灶性+)Desmin(—)S－100(—)

3 討論

3.1 臨床特征GIST好發(fā)于中老年，平均年齡50～60歲，較少發(fā)生40歲以前，約60%～70%發(fā)生在胃，20%～30%發(fā)生在小腸，不到10%發(fā)生在其他部位(食道、結(jié)腸、直腸、腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜等)［2］。無特異性臨床癥狀和體征，最常見的癥狀是中上腹部不適和腹部包塊、便血，小腸GIST可表現(xiàn)為疼痛、便血或梗阻等。

3.2 病理學(xué)特征腫瘤直徑1cm～20cm不等，多數(shù)是膨脹性生長，切面灰白灰紅色，基本細(xì)胞成分為梭形細(xì)胞(約占60%～70%)和上皮樣細(xì)胞(約占30～40%)，兩種細(xì)胞成分常常出現(xiàn)在同一腫瘤中，排列多種多樣，梭性細(xì)胞可呈束條狀交錯(cuò)、漩渦狀或柵欄狀排列，上皮樣細(xì)胞則多以彌漫狀、巢索狀、假菊形團(tuán)樣排列為主。

3.3 免疫組化80%～100%的GIST表達(dá)CD117，50%～80%的GIST表達(dá)CD34，20%～40%的GIST表達(dá)SMA，但常呈灶狀陽性，Desmin很少表達(dá)，S－100一般為陰性。

3.4 鑒別診斷需與真正的胃腸道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘細(xì)胞瘤等鑒別，根據(jù)臨床特點(diǎn)、組織學(xué)特點(diǎn)、免疫組織化學(xué)表型及生物學(xué)特點(diǎn)可進(jìn)行鑒別。

3.5 良惡性判斷GIST的生物學(xué)行為表現(xiàn)從良性到惡性，如何準(zhǔn)確判斷GIST的良惡性一直是病理工作者面臨的難題之一。Fletcher等［3］認(rèn)為任何GIST均具有生物學(xué)的侵襲行為，只是危險(xiǎn)度不同，推薦依據(jù)腫瘤直徑大小和核分裂數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)將GIST危險(xiǎn)程度分為四級(jí):腫瘤直徑＜2cm，核分裂數(shù)＜5個(gè)/50HFP提示危險(xiǎn)程度極低;腫瘤直徑2～5cm，核分裂數(shù)＜5個(gè)/50HFP提示低度危險(xiǎn);腫瘤直徑＜5cm，核分裂數(shù)6～10個(gè)/50HFP或腫瘤直徑5～10cm，核分裂數(shù)＜5個(gè)/50HFP提示中度危險(xiǎn);腫瘤直徑＞5cm，核分裂數(shù)＞5個(gè)/50HFP或只要腫瘤直徑＞10cm或核分裂數(shù)＞10個(gè)/50HFP即為高度危險(xiǎn)。筆者參照該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該組病例進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)估，并進(jìn)行隨訪觀察四年以上，結(jié)果如下:

病例數(shù)腫瘤直徑(cm)核分裂數(shù)(/50HFP)危險(xiǎn)程度評(píng)估隨訪結(jié)果32～5＜5低度未復(fù)發(fā)12～56～10中度未復(fù)發(fā)85～10＜5中度其中1例復(fù)發(fā)25～106～10高度復(fù)發(fā)3＞10＞10高度復(fù)發(fā)，1例肝轉(zhuǎn)移

通過對(duì)本組病例觀察，筆者認(rèn)為Fletcher標(biāo)準(zhǔn)能以較高準(zhǔn)確率預(yù)測GIST復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移潛能和不良預(yù)后。對(duì)危險(xiǎn)程度評(píng)估為中度卻復(fù)發(fā)的該例病例，筆者重新進(jìn)行了溫習(xí)、復(fù)片，發(fā)現(xiàn)該病例為小腸GIST，細(xì)胞豐富、Ki－67 15%陽性表達(dá)。Miettinen等［4］通過對(duì)美國陸軍研究所(AHP)1684例甲磺酸伊馬替尼治療前的GIST患者長期隨訪觀察的預(yù)后結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)雖然腫瘤大小和核分裂數(shù)這兩項(xiàng)參數(shù)與局限性GIST的生物學(xué)行為之間有著密切聯(lián)系，但是在胃和小腸GIST中這些參數(shù)卻應(yīng)區(qū)別運(yùn)用，在腫瘤大小和核分裂象數(shù)相似的情況下，小腸GIST比胃更具侵襲性，尤其是大于5cm但核分裂象數(shù)少的小腸GIST。由于核分裂數(shù)受制片質(zhì)量、鏡檢視野的選取等多種因素影響，而Ki－67標(biāo)記指數(shù)與核分裂數(shù)都是反應(yīng)腫瘤增殖的指標(biāo)，兩者呈正相關(guān)，饒華民等［5］報(bào)道通過檢測Ki－67表達(dá)情況有助于判斷GIST的良惡性。鑒于GIST的生物學(xué)行為的復(fù)雜性，筆者認(rèn)為判斷GIST良惡性時(shí)應(yīng)綜合考慮，腫瘤大小及核分裂數(shù)是其重要指標(biāo)，腫瘤部位、細(xì)胞豐富程度、壞死及Ki－67標(biāo)記指數(shù)等有助于判斷。

3.6 治療(1)外科手術(shù)切除為GIST主要治療方法，不主張行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。(2)特異性靶向治療，當(dāng)前國內(nèi)外多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)均表明高度危險(xiǎn)的局限性GIST術(shù)后使用甲磺酸伊馬替尼輔助治療可有效的預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

［1］侯英勇，朱雄增．胃腸道間質(zhì)瘤診療新進(jìn)展．中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志［J］，2005，9(3):164－167．

［2］高冬霞，廖松林．胃腸道間質(zhì)瘤．診斷病理學(xué)雜志［J］，2002，9(5):299－301

［3］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al．Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach．Hum Pathol，2002，33(5):459－465．

［4］Miettinen M，Sobin LH，lasota J．Gastrointestinal stromal tumors of the stomach:a clinicopathologic，immunohistochemieal，and molecular genetic study of 1765 cases with long－term follow－up．Am J Surg pathol，2005，29(l):52－68．

［5］饒華民，羅慶豐，Ki－67和cyclin D1蛋白表達(dá)的檢測對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤良惡性判斷的意義，實(shí)用癌癥雜志，2005，20(1):53－55

R730.41

A

1007－8517(2012)21－0116－02

徐福元(1976－)，本科，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主治醫(yī)師，臨床病理學(xué)專業(yè)。

2012.09.08)