龔晴 劉日光 傅君舟

維持性血液透析患者透析前收縮壓變異度與住院情況

龔晴①劉日光①傅君舟①

目的：統(tǒng)計廣州市第一人民醫(yī)院腎內科血液凈化中心128例患者透析前血壓控制情況，分析血壓變異度對患者住院情況的影響。方法：選擇2012年1月于廣州市第一人民醫(yī)院腎內科行維持性血液透析(MHD)的患者128例進行回顧性分析。統(tǒng)計參數包括年齡、性別、原發(fā)病因、連續(xù)2個月(2011年1-2月)透析前收縮壓、殘余尿量、2011年1月-2012年1月患者住院次數、總住院日、住院原因等。結果：128例患者平均透前收縮壓為(148.53±17.81)mm Hg，平均透前收縮壓變異系數為(0.090±0.04)，25%患者變異系數控制在0.061以內，50%患者控制在0.082以內，75%患者控制在1.140以內；每人年平均住院(1.96±1.06)次，其中，42.7%患者住院1次，28%患者住院超過2次，4%患者住院超過4次；總住院時間為(27.71±22.97)d，其中，25%患者住院天數不超過11 d，50%患者住院超過20 d，25%患者超過35 d。相關分析顯示透析前收縮壓變異系數與年住院頻次(r=0.269，P=0.022)、年住院總天數(r=0.240，P=0.045)成正相關，與年齡、殘余尿量、透析齡等無明顯相關性。結論：本研究提示MHD患者透析前收縮壓波動性越大，患者年住院頻次越高，住院持續(xù)時間越長。因此，平穩(wěn)控制患者透析前收縮壓，對于改善MHD患者預后至關重要。

維持性血液透析； 透析前收縮壓； 收縮壓變異度

高血壓是慢性腎臟病(CKD)患者及維持性血液透析(MHD)患者最常見的并發(fā)癥，是影響MHD患者長期存活率的獨立因素[1]，與透析患者的生活質量密切相關。據統(tǒng)計，超過80%終末期腎病(尿毒癥)患者開始MHD前已出現高血壓，大多數血液透析穩(wěn)定后仍未能控制血壓。血壓變異性是指一段時間內血壓波動的程度[2]。近年來，血壓變異性與心腦血管疾病的關系受到關注，并成為高血壓研究領域的熱點。根據觀察時間的長短，血壓變異可分為心動周期間變異、短時變異和長期變異三類。心動周期間變異是不同心動周期之間的血壓差異，例如血壓高低與呼吸周期有關；短時血壓變異(短時BPV)為一日之內的血壓變異，而長期BPV則反映數天、數周、數月甚至數年間的血壓變異度[3]。最近有研究顯示，減小BPV，尤其是長期BPV，是預防和治療心血管病的重要策略。因此，本研究旨在回顧性分析廣州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心128例MHD患者血壓控制的情況，并探討透前收縮壓長期BPV(2個月內)對患者年住院情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市第一人民醫(yī)院確診為終末期腎臟病(ESRD)并在筆者所在科血液凈化中心行MHD的128例患者，均符合下列條件：總透析時間超過3個月；每周透析時間12 h；透析過程中無嚴重并發(fā)癥、失衡綜合征、房顫等心律失常、心衰、肺水腫、過敏反應；病情穩(wěn)定，無腫瘤、嚴重感染、急慢性失血，無腦梗死及腦出血等心腦血管疾病等。年齡21～85歲，平均(63.10±13.53)歲，其中男性74例，平均年齡(63.14 ±13.78)歲，女性54例，平均年齡(63.04±13.31)歲，年齡在男女性別中的分布無明顯差異；透析時間3～171個月，平均(31.24±32.15)個月，中位透析時間為22.5個月，透析齡24個月以內者占49.2%，透析齡超過60個月者占9.4%。殘余尿量(541.6±593.7)ml，39.1%患者殘余尿量少于200 ml，16.3%患者超過1000 ml；原發(fā)病因，糖尿病占32.8%，慢性腎小球腎炎占28.9%；動脈硬化性腎損害占21.1%，梗阻性腎損害占7.8%，多囊腎占3.9%，其他(包括尿酸性腎病等)占5.5%。透析前收縮壓(148.53±17.81)mm Hg，透析前收縮壓變異系數(0.090±0.04)。

1.2 方法 治療方式為低通量透析，透析機系Baxter和Fresenius，透析液為碳酸氫鹽透析液，透析用水為反滲水，透析器系polyflux17R、東麗，Fresenius管路，血管通路：動-靜脈內瘺穿刺、頸內靜脈雙腔長期導管(2例)；透析方法為3次/周，4 h/次；普通肝素或低分子肝素抗凝，血流量為200～280 ml/min。應用降壓藥、糾正貧血藥、調整鈣磷代謝及脂質代謝藥物等。囑患者攝入優(yōu)質蛋白，限制水分攝入，禁食高鉀食物等，行營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標 血壓控制情況、年住院情況、透析前收縮壓變異系數與住院情況。本文中透前收縮壓為連續(xù)2個月透前收縮壓的平均值。相關指標定義：長期透前收縮壓變異系數=連續(xù)2個月內透前血壓標準差/平均值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以(x-±s)表示，呈偏態(tài)分布的計量資料經自然對數轉換；組間計量資料比較用獨立t檢驗或方差分析；計數資料用構成比表示，組間計數資料比較采用字2檢驗；透前收縮壓長期BPV(2個月內)與患者年住院情況之間的關系采用相關分析。

2 結果

2.1 血壓控制情況 128例患者平均透前收縮壓為(148.53±17.81)mm Hg。20%患者收縮壓控制于135 mm Hg以內，30%患者控制在140 mm Hg以內，25%患者透前收縮壓超過160 mm Hg。平均透前收縮壓變異系數為(0.090±0.04)，25%患者變異系數控制在0.061以內，50%患者控制在0.082以內，75%患者控制在1.140以內。透前收縮壓及其變異系數在男女性別中的分布無明顯差異。透前收縮壓分布見圖1，變異系數分布見圖2。

圖1 128例維持性血液透析患者透前收縮壓分布圖

圖2 128例維持性血液透析患者透前收縮壓變異系數分布圖

2.2 年住院情況 128例患者每人年平均住院(1.96±1.06)次，42.7%患者住院1次，28%患者住院超過2次，4%患者住院超過4次；總住院時間為(27.71±22.97)d，其中，25%患者住院天數不超過11 d，50%患者住院超過20 d，25%患者超過35 d。因高血壓、心腦血管并發(fā)癥住院占總住院人次66.7%，占總住院時間69.1%；因感染住院占總人次13.3%，占總時間10.3%；繼發(fā)性甲旁亢分別占10.0%和16.2%；血管通路占6.0%和1.6%；其他病因占3.3%和2.7%。

2.3 透析前收縮壓變異系數與住院情況 相關分析顯示透析前收縮壓變異系數與年住院頻次(r=0.269，P=0.022)、年住院總天數(r=0.240，P=0.045)成正相關，與年齡、殘余尿量、透析齡等無明顯相關性(見表1)。維持性血液透析患者透析前收縮壓變異系數與住院頻次呈正相關(見圖3)，透析前收縮壓變異系數與總住院天數呈正相關(見圖4)。

表1 透析前收縮壓變異系數相關分析

圖3 維持性血液透析患者透析前收縮壓變異系數與住院頻次關系圖

圖4 維持性血液透析患者透析前收縮壓變異系數與總住院天數關系圖

3 討論

高血壓是MHD患者最為常見的并發(fā)癥[1]。高血壓使MHD患者心腦血管疾病患病率和病死率增加，是影響預后的獨立危險因素。既往研究表明，MHD患者高血壓主要以收縮壓升高為主，尤其是收縮壓顯著升高。收縮壓長期顯著升高將導致左心室肥厚、冠心病、心衰、腦血管意外及死亡等，故每年因高血壓導致的死亡率達23%[4-5]。本研究顯示70%的患者透析前收縮壓高于140 mm Hg，25%的患者透前收縮壓超過160 mm Hg，表明透前收縮壓升高仍是MHD患者最為顯著的問題。

雖然目前普遍認為高血壓，尤其是收縮壓升高是影響心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，但就個體而言，其預測價值有限。近年來，越來越多的研究發(fā)現，動態(tài)監(jiān)測血壓，一定時間段內的血壓波動性，對于預測患者各靶器官損害以及遠期生存率更為重要。一橫斷面研究顯示血壓變異性大的患者其靶器官損害的發(fā)生率及嚴重性均顯著高于血壓變異性小的患者[6]。目前對于血壓波動性在MHD患者中的研究不多，本研究以連續(xù)2個月內透前血壓標準差與平均值的比值作為透析前收縮壓變異系數，旨在分析長時透析前收縮壓波動性對MHD患者一年內住院情況的預測意義。研究結果發(fā)現，透析前收縮壓變異系數與年住院頻次、年住院總天數成明顯正相關，提示MHD患者透析前收縮壓波動性越大，患者年住院頻次越高，住院持續(xù)時間越長。因此，平穩(wěn)控制患者透析前收縮壓，對于改善MHD患者預后至關重要。

[1] Hibstein J，Murad G，Argiles A，et al.Hypertension in end-stage renal failure.In Loscallzo J and London CM.Cardiovascular disease in end-stage renal failure[J].New York:Oxford University Press Lnc，2000，23(1):273.

[2] Manica G，Grassi G.Mechanisms and clinical implications of blood pressure variability[J].Cardiovasc Pharmacol，2000，35(Suppl 4):15-19.

[3] Schillaci G，Pucci G.The importance of instability and visit-tovisit variability of blood pressure[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8(8):1095-1097.

[4] 陳月梅，季大璽，徐斌，等.維持性血液透析患者高血壓影響因素的分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17(2)：128-134.

[5] 葉朝陽.維持性血液透析患者高血壓的診斷和治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2007，16(2):156-157.

[6] Parati G，Pomidossi G，Albini F，et al.Relationship of 242 hour blood pressure mean and variability to severity of target to rgandamage in hypertension[J].J Hypertens，1987，5(1):93.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.020

①廣州市南沙中心醫(yī)院 廣東 廣州 511457

龔晴

2012-06-13) (本文編輯：李靜)