趙輝 張獻(xiàn)

長(zhǎng)期規(guī)律尿毒癥患者血液透析聯(lián)合血液灌流治療效果觀察

趙輝①?gòu)埆I(xiàn)①

目的：探討尿毒癥患者血液透析(HD)聯(lián)合血液灌流(HP)治療后的療效和不良反應(yīng)。方法：抽取長(zhǎng)期規(guī)律透析患者40例，分為兩組，每組20例，一組采用血液灌流與血液透析聯(lián)合治療方法，另一組僅進(jìn)行血液透析治療。治療前后分別檢測(cè)血尿素氮、肌酐、β2-微球蛋白、電解質(zhì)及觀察臨床癥狀的改變。結(jié)果：HD與HD+HP均可清除尿毒癥所產(chǎn)生的小分子毒素，調(diào)整電解質(zhì)的平衡。兩組治療后各種電解質(zhì)及BUN、Cr組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。β2-微球蛋白在HD治療組治療后無(wú)明顯變化(P>0.05)，在HD+HP治療組治療后明顯減低(P<0.05)；兩組治療后β2-微球蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明HD+HP對(duì)中大分子毒素的清除明顯優(yōu)于HD，并且在改善由中大分子毒素引起的一些臨床癥狀上也明顯優(yōu)于HD。結(jié)論：血液透析聯(lián)合血液灌流可作為長(zhǎng)期維持性透析患者的一種治療方式，提高患者生活質(zhì)量。

血液灌流； 血液透析； 尿毒癥； 療效

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇規(guī)律血透2年以上的患者共40例，

其中男18例，女22例，年齡29～54歲，平均(41.8±12.6)歲。原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病18例，高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎7例，慢性腎盂腎炎1例，梗阻性腎病1例，其他1例。入選患者80%出現(xiàn)頑固性高血壓，使用降壓藥物效果不明顯，食欲差，睡眠時(shí)間短，易驚醒，全身皮膚瘙癢，背部及四肢有抓痕，無(wú)負(fù)重行走20 min后感心慌、胸悶，個(gè)別患者透析后半程出現(xiàn)不寧腿綜合征。將患者隨機(jī)分為兩組，每組20例，一組采用血液灌流與血液透析聯(lián)合(HD+HP)治療方法，另一組僅進(jìn)行血液透析(HD)治療。治療過(guò)程中HD+HP治療組有2例中途退出(1例患者治療后血小板計(jì)數(shù)偏低， 1例患者治療后經(jīng)期延長(zhǎng))，故HD組隨機(jī)挑選2例退出。

1.2 方法 兩組患者使用透析機(jī)均為德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B型，標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析液。透析器采用尼普洛130 G，灌流器采用珠海健帆HA-130型樹脂灌流器。HD治療采用標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行，而HD+HP治療時(shí)血液灌流與血液透析器串聯(lián)，使用低濃度的肝素生理鹽水(500 ml生理鹽水加入肝素5 mg) 2500 ml先后預(yù)沖灌流器和管路，泵流速不大于100 ml/min。預(yù)沖過(guò)程中輕拍灌流器及管路以排盡管路及灌流器內(nèi)的氣體。然后用含肝素100 mg的生理鹽水500 ml以低于50 ml/min的流速緩慢預(yù)沖，并排盡管路、灌流器及透析器中的空氣，使灌流器達(dá)到充分肝素化，最后使用一瓶無(wú)肝素的生理鹽水500 ml沖入管路、灌流器、透析器中，排出高濃度的肝素生理鹽水時(shí)即可準(zhǔn)備引血上機(jī)。穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者連接長(zhǎng)期導(dǎo)管，建立血液通路，在開始治療前20 min，根據(jù)患者體重給予首劑肝素0.7 mg/kg靜推，在治療過(guò)程中追加肝素10 mg/h，于結(jié)束前30 min停用。開始治療后逐漸將血流量調(diào)整為200 ml/min，透析液流量為500 ml/min，進(jìn)行HP聯(lián)合HD時(shí)每隔30分鐘用手揉搓灌流器，2 h后待灌流器吸附能力達(dá)到飽和以后取下，繼續(xù)進(jìn)行HD治療 2 h，總治療時(shí)間4 h，每周HD 2～3次，HD+HP 1次，此次調(diào)查時(shí)間為2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后腎功、電解質(zhì)變化；治療過(guò)程中的生命體征監(jiān)測(cè)及不良反應(yīng)；臨床癥狀變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用(x-±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后電解質(zhì)、尿素氮、肌酐情況 兩組治療后K+、Cl-、P2+、BUN、Cr水平均較治療前降低，說(shuō)明兩組治療對(duì)降低電解質(zhì)和清除腎毒素均有效，而Na+治療后數(shù)值升高，分析原因可能與治療后血液濃縮有關(guān)，β2-微球蛋白在HD治療組治療后無(wú)明顯變化，HD+HP治療組治療后明顯減低。兩組治療后各種電解質(zhì)及BUN、Cr組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明血透聯(lián)合血灌在清除以上物質(zhì)與單純血透組相比并不具備明顯優(yōu)勢(shì)；而兩組治療后β2-微球蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后電解質(zhì)、尿素氮、肌酐對(duì)比情況(±s)

表1 治療前后電解質(zhì)、尿素氮、肌酐對(duì)比情況(±s)

*與HD組治療后比較，P<0.05

治療前 139±0.29 4.56±0.76 99±0.41 1.97±0.29 1.61±0.31 32.85±13.11 844.24±337.98 12.78±0.15治療后 141±0.18 4.47±0.61 95±0.34 2.28±0.17 1.34±0.12 18.17±10.13 414.35±187.45 10.23±0.78* HD(n=18)治療前 140±0.31 4.44±0.70 101±0.46 2.00±0.19 1.64±0.37 36.17±15.24 837.24±309.76 12.67±0.19治療后 143±0.26 4.29±0.82 98±0.37 2.31±0.16 1.51±0.14 19.21±11.13 458.45±207.10 11.78±0.34組別 Na+(mmol/L)k+(mmol/L)Cl-(mmol/L)Ca2+(mmol/L)P2+(mmol/L)BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) β2-微球蛋白 (mmol/L) HD+HP (n=18)

2.2 兩組治療后臨床癥狀緩解情況 在HD+HP組中經(jīng)過(guò)2個(gè)月治療后，18例患者血壓由180～160/100～80 mm Hg普遍下降至160～140/90～65 mm Hg，皮膚瘙癢基本消失，全身無(wú)抓痕；18例患者中有3例在治療前出現(xiàn)不寧腿綜合征，治療后3例完全消失；夜眠時(shí)間普遍由治療前平均5 h提高到8 h，且夜眠不易驚醒；食欲明顯好轉(zhuǎn)，胸悶癥狀基本消失。而HD治療組患者，血壓由180～155/105～75 mmHg普遍下降至165～150/95～80mmHg，皮膚瘙癢無(wú)改善，背部及四肢有抓痕；18例患者中有2例在治療前有不寧腿綜合征，治療后1例完全消失，1例較前稍減輕；夜眠時(shí)間仍維持治療前的平均6 h，但夜眠較易驚醒；食欲較前稍好轉(zhuǎn)，但胸悶癥狀仍同前。

2.3 不良反應(yīng) 40例患者中，HD+HP組1例患者治療后血小板計(jì)數(shù)偏低， 1例患者治療后經(jīng)期延長(zhǎng)，故此2例中途退出，HD組隨機(jī)挑選2例退出。

3 討論

隨著對(duì)慢性腎衰竭的深入研究，現(xiàn)已逐步認(rèn)識(shí)了尿毒癥的毒素成分，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，慢性腎衰尿毒癥期有200種以上物質(zhì)水平比正常人高，其中某些物質(zhì)有毒性作用[1]，一此物質(zhì)單獨(dú)可能不起毒性作用，但合并在一起時(shí)則可能會(huì)引起尿毒癥效應(yīng)，或毒性效應(yīng)增強(qiáng)，根據(jù)其分子量可分為：(1)小分子物質(zhì)：分子量在600 D，主要為尿素、胍類等。(2)較大的中分子，分子量在 300～12 000 D之間，多為細(xì)胞和細(xì)菌的裂解產(chǎn)物等。(3)大分子毒性物質(zhì)主要是血中濃度異常升高的某些激素，如PTH、生長(zhǎng)激素等。血液透析所使用的半透膜厚度為10～20微米，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許小分子和部分中分子物質(zhì)通過(guò)，而分子量大于3.5萬(wàn)的中大分子物質(zhì)不能通過(guò)，而中分子物質(zhì)可引起多系統(tǒng)損害，其代表物質(zhì)為甲狀旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白等[2]，甲狀旁腺激素升高會(huì)引起心肌損害，發(fā)生尿毒癥性心包炎；β2-微球蛋白也可引起皮膚瘙癢等癥狀。樹脂灌流器采用的吸附劑是中性大孔吸附樹脂，對(duì)于疏水、親脂基團(tuán)或帶有苯環(huán)等環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)具有極強(qiáng)的吸附能力，可清除蛋白結(jié)合毒素及中分子毒素。根據(jù)此次觀察，HD+HP組在清除中大分子毒素方面優(yōu)于HD組，并且在臨床癥狀的改善中HD+HP組也優(yōu)于單一HD治療。心血管并發(fā)癥是尿毒癥患者致死的主要原因，其發(fā)生與體內(nèi)中分子毒素如晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGE)、同型半胱氨酸(Hcy)等增高有關(guān)。HD 只能清除部分Hcy，而難以將Hcy降至正常水平[3]。HP吸附作用對(duì)分子量的大小選擇更廣，對(duì)大分子的毒素清除更好，HD+HP治療效果更明顯。因此，血透患者出現(xiàn)不寧腿綜合征時(shí)，HD+HP應(yīng)該是較佳的選擇[4]。

通過(guò)臨床研究對(duì)比，HD+HP組經(jīng)過(guò)2個(gè)月治療后，患者睡眠質(zhì)量明顯改善、皮膚瘙癢減輕、食欲增加，所以長(zhǎng)期規(guī)律血透的患者，采用HD+HP治療可使尿毒癥患者的生存空間得以明顯提升。目前未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所以長(zhǎng)期進(jìn)行規(guī)律血液透析的尿毒癥患者治療時(shí)建議用HD+HP方法。

[1] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1388-1389.

[2] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第2版.北京：科學(xué)出版社，2003：626-627．

[3] 張德琴.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥心血管并發(fā)癥[J].中華腎臟病雜志，2009，16(5)：368.

[4] 王彤.不同血液凈化方式對(duì)血液透析患者不寧腿綜合癥的療效[J].中華腎臟病雜志，2009，16(2)：85.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.017尿毒癥患者目前治療首選是規(guī)律血液透析，根據(jù)病情及經(jīng)濟(jì)條件一般治療方案為一周二次或三次，但通過(guò)臨床研究觀察，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，單純血液透析僅能緩解慢性腎衰患者的某些臨床癥狀。而一些尿毒癥所產(chǎn)生的中大分子毒素引起的心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)并發(fā)癥及皮膚病癥狀不能完全消除，本科近2年來(lái)開展血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥后，上述并發(fā)癥得到了明顯改善，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

①河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 河南 洛陽(yáng) 471002

趙輝

2012-04-25) (本文編輯：陳丹云)