李秀蘭 董海琦 隋曉宇 齊曉玲 王丹

陰式子宮肌瘤剔除術(shù)409例臨床分析

李秀蘭①董海琦②隋曉宇①齊曉玲①王丹①

目的：探討經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性與可行性。方法：對409例要求保留子宮的子宮肌瘤患者，行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)?；颊咝g(shù)前檢查肌瘤平均2.3個，直徑平均4.8 cm，子宮平均10.8孕周大，平均年齡36.9歲。結(jié)果：409例患者均成功實施手術(shù)，手術(shù)成功率100%。剔除肌瘤平均2.6個，平均重102.6 g，平均手術(shù)時間30.5 min，平均出血量120.5 ml，術(shù)后腸道功能恢復平均1.2 d，留置尿管平均16 h，陰道流液4.1 d，體溫恢復正常時間1.5 d。術(shù)后病率2.5%，術(shù)后住院時間平均5.1 d。多個肌瘤剔除的手術(shù)時間和手術(shù)出血量比單個肌瘤多(P<0.05)；>12孕周的子宮剔除肌瘤時所需手術(shù)時間和手術(shù)出血量比<12孕周的子宮多(P<0.05)；肌瘤位置在肌壁間時剔除的手術(shù)時間和手術(shù)出血量比漿膜下多(P<0.05)。結(jié)論：嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及熟練的陰式手術(shù)技巧，經(jīng)陰道剔除子宮肌瘤是安全可行的。

子宮肌瘤； 經(jīng)陰道； 子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)腫瘤中最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲婦女，以40～50歲最多見，20歲以下少見[1]，發(fā)病率約為20%～30%，臨床上藥物治療多無效，或雖有效但療效持續(xù)時間短，多數(shù)患者最終需要手術(shù)治療。近年來，隨著人們保健意識的增強及對生活質(zhì)量要求的提高，以及對子宮內(nèi)分泌及其產(chǎn)生各種活性物質(zhì)功能的認識，保留子宮及微創(chuàng)手術(shù)方式治療子宮肌瘤已成為婦科醫(yī)師及子宮肌瘤患者的共同愿望[2-3]。越來越多的肌瘤患者不但要求保留子宮，而且要求手術(shù)美觀、微創(chuàng)、經(jīng)濟，這也就要求醫(yī)務(wù)人員不斷尋找合適的手術(shù)方式以滿足患者需要[4]。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，腹部無切口，美觀，費用較腹腔鏡明顯降低，且恢復快，越來越受到要求保留子宮的患者和手術(shù)醫(yī)生的青睞。2005年11月-2010年5月，本院對409例要求保留子宮的子宮肌瘤患者實施經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年11月-2010年5月本院婦科共實施經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)409例，患者平均年齡36.9歲(30～45歲)，平均產(chǎn)次1.1次，無自然分娩史27例，有單純自然分娩史336例，有自然分娩史，同時有剖宮產(chǎn)史15例，只有剖宮產(chǎn)史31例。要求保留生育能力261例，無生育要求，但強烈要求保留子宮148例。全部病例均行B型超聲檢查確診為子宮肌瘤。術(shù)前檢查肌瘤平均有2.3個(1～6個)，肌瘤直徑平均4.8 cm(2～10 cm)，子宮平均10.8孕周大(9～16周)。

1.2 病例入選標準 (1)已婚，有子宮肌瘤剔除指征；(2)子宮活動度良好，無明顯盆腔粘連；(3)肌瘤直徑一般≤10 cm，或子宮體積不超過妊娠16周大；(4)陰道無明顯瘢痕狹窄，較松弛；(5)盆腔寬敞；(6)要求保留生育功能或保留子宮；(7)術(shù)前均行宮頸細胞學檢查排除了子宮頸惡性病變，對不規(guī)則子宮出血者行分段診刮、病理檢查，排除子宮內(nèi)膜惡性腫瘤與急性生殖道炎癥，且無心、肝、腎疾病等手術(shù)禁忌證；腫瘤位置太高、瘤體過大不宜行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.3 體位與麻醉 患者取膀胱截石位，腰硬聯(lián)合麻醉，有2例因麻醉效果欠佳，術(shù)中改為全麻。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)陰道沖洗3 d。根據(jù)婦檢與B超提供的子宮屈曲方向、肌瘤位置，決定環(huán)切陰道前或后黏膜宮頸附著處，子宮肌瘤較大時，陰道前壁黏膜做倒“T”型切口。用小彎鉗、食指與剪刀銳、鈍性分離膀胱宮頸間隙或?qū)m頸直腸間隙，剪開前或后反折腹膜。用陰道拉鉤暴露子宮，可選擇以下方法剔除肌瘤：(1)宮頸肌瘤時，在剪開反折腹膜前，用手探查可明顯觸及瘤體，在手的指示下，鉗夾肌瘤表面的宮頸肌層，注射縮宮素20單位，牽拉使其暴露于前或后穹隆的陰道切口處，于肌瘤凸出部分縱行切開子宮漿肌層深達肌瘤核，用肌瘤剝離器分離瘤體與宮頸肌層的間隙達蒂根部，用雙爪鉗鉗夾肌瘤核，向外牽拉并暴露肌瘤蒂，用中彎鉗鉗夾瘤蒂，于兩鉗間切斷瘤蒂，取下肌瘤核，單7號絲線結(jié)扎肌瘤蒂。用2-0微喬線8字縫合瘤腔，連續(xù)縫合子宮漿肌層。(2)子宮漿膜下肌瘤，且瘤體靠近宮頸時，直接可在切口處見到瘤體，直視下鉗夾瘤體，同法剔除肌瘤。(3)子宮肌壁間肌瘤，或瘤體靠近子宮底時，先用手探查瘤體的位置，向下壓(子宮前壁肌瘤)或向上推(子宮后壁肌瘤)宮頸峽部，瘤體變低，用手指示下鉗夾瘤體表面的肌層，同法剔除肌瘤。(4)闊韌帶肌瘤時，同法使瘤體變低，鉗夾瘤體表面的肌層，下壓對側(cè)宮體以旋轉(zhuǎn)瘤體達切口處，同法剔除肌瘤。術(shù)中用手探查子宮前、后壁及宮底，依次剔除所查及的全部肌瘤；大的肌瘤多次楔形切除瘤體，縮小后再剔除。如為多發(fā)子宮肌瘤，則根據(jù)較大肌瘤位置選擇切口。探查無出血、無殘余肌瘤及雙附件無異常后，還納宮體，宮頸剝離面滲血處縫扎止血，連續(xù)縫合反折腹膜，縫合陰道黏膜。盆腔內(nèi)留置引流管，待離

床活動后引流液少于10 ml/24 h即可取出；陰道填塞碘伏紗布壓迫止血，9 h后取出；保留導尿管至次日晨；術(shù)前30 min靜脈注射抗生素1次，術(shù)后予抗生素預防感染48 h；術(shù)后6 h進半流食，鼓勵患者盡早離床活動。術(shù)中出血量采用吸引器計量及紗布稱重法(術(shù)中濕紗布要盡量擰盡水分)。手術(shù)完成后，常規(guī)記數(shù)、稱總重量。

1.5 術(shù)后隨訪 所有病例術(shù)后1個月和12個月復診，隨訪內(nèi)容包括切口愈合、月經(jīng)恢復、B超檢查子宮大小與肌瘤復發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料用(x-±s)表示，采用獨立樣本的t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 本組409例均成功實施陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，剔除肌瘤平均2.6個(1～11個)，重102.6 g(80～150 g)，手術(shù)時間30.5 min(25～50 min)，平均出血量120.5 ml(50～178 ml)，術(shù)后腸道功能恢復平均1.2 d(1～2 d)，術(shù)后留置尿管平均16 h (12～20 h)，陰道流液4.1 d，體溫恢復正常時間1.5 d(0.9～4 d)。術(shù)后病率2.5%，術(shù)后住院時間平均5.1 d(5～7 d)。無輸血病例，無膀胱、直腸及輸尿管損傷病例。子宮體血腫1例。

2.2 手術(shù)難度與肌瘤的個數(shù)、子宮的大小及肌瘤的位置有關(guān) 多個肌瘤剔除的手術(shù)時間和手術(shù)出血量比單個肌瘤多(P<0.05)；>12孕周的子宮剔除肌瘤時所需手術(shù)時間和手術(shù)出血量比<12孕周的子宮多(P<0.05)；肌瘤位置在肌壁間時剔除的手術(shù)時間和手術(shù)出血量比漿膜下多(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)難度與肌瘤的個數(shù)、子宮的大小、肌瘤的位置的關(guān)系(±s)

表1 手術(shù)難度與肌瘤的個數(shù)、子宮的大小、肌瘤的位置的關(guān)系(±s)

手術(shù)難度 例數(shù)(例) 手術(shù)時間(min) P值 手術(shù)出血量(ml) P值肌瘤個數(shù) 單個 217 27.1±5.2 0.000 110.0±10.5 0.000多個 192 35.5±6.7 130.0±12.5子宮大小 <12 w 173 28.1±5.5 0.000 109.1±12.6 0.000 >12 w 236 34.3±6.8 140.1±14.5肌瘤位置 漿膜下 224 25.1±5.9 0.000 100.1±11.0 0.000肌壁間 185 37.2±7.8 138.2±11.5

2.3 術(shù)后隨訪 隨訪395例，有14例失訪；術(shù)后1個月復查陰道切口愈合佳；術(shù)前有腹部包塊、月經(jīng)過多及尿頻、尿急癥狀均消失。術(shù)后1年復查B超未發(fā)現(xiàn)肌瘤，妊娠2例。

3 討論

3.1 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點 子宮肌瘤剔除術(shù)有4種入路，經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道及經(jīng)宮腔鏡。經(jīng)腹剔除子宮肌瘤，存在切口較大，恢復較慢，腹腔干擾多，粘連幾率增加，住院時間長等缺點；但手術(shù)適應(yīng)證最廣泛。經(jīng)腹腔鏡具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復快及住院時間短等優(yōu)點；但有器械依賴性強，費用高，術(shù)中縫合難度大，對肌壁間小肌瘤不能清楚探查，術(shù)后復發(fā)率高，對子宮后壁及較大子宮肌瘤、黏膜下子宮肌瘤的處理有一定困難[5]，不能觸摸子宮，部分小肌瘤結(jié)節(jié)易遺漏，不能在直視下縫合子宮創(chuàng)面，縫合時間長、易留死腔等缺點[6]；經(jīng)宮腔鏡手術(shù)只適用于黏膜下肌瘤或子宮肌壁間肌瘤向黏膜方向凸出的。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)，主要是利用“陰道”這個自然孔穴，具有腹部無瘢痕，剔除肌瘤徹底，對子宮切口深部肌肉缺損可進行分層縫合，并可進行大范圍的修復，對腸道干擾少，術(shù)后肛門排氣早，恢復快，術(shù)后切口疼痛輕，住院時間短，住院費用相對減低，術(shù)后合并癥更少[7]，從盆腔最低處打開腹膜切口，發(fā)生粘連機會少，對術(shù)后恢復性生活無不良影響，在性美學觀念不斷進步的時代，符合患者及其配偶的審美愿望[8]，使患者的心理壓力減小，利于術(shù)后恢復。本組409例經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)100%成功，剔除肌瘤平均2.6個，重102.6 g，手術(shù)時間30.5 min，平均出血量120.5 ml，術(shù)后腸道功能恢復平均1.2 d，術(shù)后留置尿管平均16 h，陰道流液4.1 d，體溫恢復正常時間1.5 d。術(shù)后病率2.5%，術(shù)后住院時間平均5.1 d。手術(shù)剔除肌瘤的實際個數(shù)比術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)的個數(shù)多，這是由于肌瘤常是多發(fā)性，經(jīng)陰道手術(shù)可直接用手探查子宮，能發(fā)現(xiàn)B超不能探及的小肌瘤，從而剔除，證實了陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性與徹底性，進一步減少了復發(fā)率。

3.2 與手術(shù)難度有關(guān)的因素 手術(shù)難度與子宮肌瘤的位置、大小、個數(shù)及有無變性有關(guān)?？拷鼘m頸的肌瘤比位于宮底的肌瘤易手術(shù)；漿膜下子宮肌瘤比肌壁間肌瘤易剔除；子宮越大，子宮肌瘤越大，數(shù)量越多，手術(shù)難度亦相應(yīng)增加；肌瘤變性后組織變軟，不易取出。本組病例經(jīng)陰道剔除直徑10 cm大的肌瘤與子宮體積達孕16周大，體會到只要能從陰道切口暴露部分瘤體，就可以在直視下將瘤體分成多個小塊取出，剔除瘤體后的子宮自然縮小，縫扎止血很順利。若瘤體取出有難度，可以采取倒“T”字切口，利于子宮的外翻和瘤體的取出。

3.3 減少圍手術(shù)期出血 切開陰道黏膜前向?qū)m頸-陰道黏膜間隙注入1:1000腎上腺素生理鹽水稀釋液20～30 ml，高血壓患者注入1:25縮宮素生理鹽水或0.9%生理鹽水。切開子宮漿肌層前向子宮肌瘤周圍的宮體部注射縮宮素10～20 IU或用2～4 ml生理鹽水稀釋垂體后葉素6～12 U。手術(shù)結(jié)束后將600 μg米索前列醇置肛，每8小時1次；縮宮素每8小時20 IU，靜脈滴注，與米索前列醇交替使用。術(shù)后6 h口服益母草膠囊。止血維持48 h。

3.4 手術(shù)成功的關(guān)鍵因素 術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，排除惡性腫瘤、急性生殖系統(tǒng)炎癥、盆腔嚴重粘連及陰道狹窄等禁忌證。行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的醫(yī)生，要在有陰式子宮切除術(shù)的豐富經(jīng)驗、熟練掌握子宮與周圍臟器的解剖及陰式手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上實施手術(shù)，這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組病例無膀胱、直腸損傷，無一例感染。因此，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，具有熟練的陰式手術(shù)技巧，對有生育要求的婦女，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)是安全性的、可行的，有推廣的意義及價值。

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Clinical Analysis of 409 Cases Treated with Transvaginal Myomectomy Surgery

LI Xiu-lan， DONG Hai-qi， SUI Xiao-yu， et al.

Objective：To explore the feasibility and safety of vaginal myomectomy.Method：409 patients who ask to preserve uterine had been operated on for uterine fibroids. The average number of fibroids of every patient was 2.3.The average diameter of fibroids was 4.8 cm.The average size of uterus was 10.8 gestational age.The average age of the patients was 36.9 years.Result：The 409 surgery patients were successful. The success rate of operation was 100%.The average 2.6 fibroids were removed. The average weight of fibroids was 102.6 g.The average operation time was 30.5 min.The average blood loss was 120.5 ml.Intestinal function average recovery time after operation was 1.2 d.The average time of catheterization was 16 hours.The time of vaginal fluid was 4.1 d.The time for body temperature returned to normal after operation was 1.5 d.Incidence rate after operation was 2.5%.The average hospital stay time after operation was 5.1 d. Operation time and amount of blood loss surgery of multiple fibroids were more than a single fibroids (P<0.05); > 12 pregnant uterine fibroids eliminate the week for operation time and amount of blood loss surgery were more than<12 gestational age at womb (P<0.05); Fibroids position in the intramural when the operation time and eliminate the bleeding surgery were more than subserosal (P<0.05). Conclusion：Vaginal myomectomy is safe and feasible procedure with strict control of surgical indication and skilled vaginal surgical techniques.

Uterine myoma; Transvaginal; Myomectomy surgery

The First Affiliated Hospital of Qiqihaer Medical College，Qiqihaer 161000，China

Medical Innovation of China，9(23)：011-013

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.005

①齊齊哈爾醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 黑龍江 齊齊哈爾 161000

②遼寧省大連遼漁醫(yī)院

李秀蘭

2012-05-14) (本文編輯：車艷)