曾 磊，李里香

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，江西 南昌 330006)

冬眠瘤是一種罕見的良性脂肪組織腫瘤，文獻(xiàn)中多數(shù)是個(gè)案或小樣本的報(bào)道。本病主要位于頸部和腋窩淋巴結(jié)，周圍的殘余棕色脂肪組織不應(yīng)診斷為冬眠瘤。其病理形態(tài)特征顯著，研究其臨床病理特點(diǎn)有利于正確診斷和鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1，女，29歲，頸部無痛性包塊8月余。臨床診斷:頸部占位。我院會(huì)診病例。例2，女，20歲，胸部無痛性包塊3年。臨床診斷：胸部包塊。我院會(huì)診病例。例3，男，59歲，右頸部腫塊3年，近1年來腫塊增大。臨床診斷：右頸部腫塊。

1.2 方法 手術(shù)切除的標(biāo)本，經(jīng)4%甲醛固定。常規(guī)石蠟包埋，3μm切片。HE染色，光鏡觀察。用EnVision法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，設(shè)陽性和陰性對(duì)照；選用抗體：S-100 蛋白、CD34、CD68、P53、Ki-67，均為福州邁新生物技術(shù)有限公司即用型產(chǎn)品，操作按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 例1,5cm×3.5cm×2cm組織一塊，包膜完整，分葉狀，切面實(shí)性，灰黃灰紅色。例2,8cm×6cm×2cm，包膜完整組織一塊，分葉狀，切面實(shí)性，紅棕色。例3,9cm×7.5cm×2cm，包膜完整組織一塊，分葉狀，切面實(shí)性，灰黃、紅棕色。

2.2 光鏡觀察 腫瘤呈分葉狀結(jié)構(gòu)，為纖維血管分割，腫瘤細(xì)胞為圓形、多角形，胞質(zhì)豐富，部分胞質(zhì)內(nèi)見嗜酸性顆粒及許多小脂滴，細(xì)胞核小，居中(圖1)。

2.3 免疫組織化學(xué) 腫瘤細(xì)胞核及胞質(zhì)S-100陽性(圖 2)，CD34 陰性，P53 陰性， CD68 陰性，Ki-67陰性。

圖1 腫瘤細(xì)胞為圓形、多角形，胞質(zhì)豐富，部分胞質(zhì)內(nèi)見嗜酸性顆粒及許多小脂滴，細(xì)胞核小，居中HE×200

圖2 腫瘤細(xì)胞核及胞質(zhì)S-100陽性EnVision法×200

3 討論

冬眠瘤又稱棕色脂肪瘤，起源于胎兒殘留的棕色脂肪組織，是一種罕見的良性脂肪組織腫瘤，因形態(tài)相似于動(dòng)物冬眠腺中的棕色脂肪而命名。棕色脂肪原認(rèn)為是許多冬眠動(dòng)物特有的脂肪組織，能較好地儲(chǔ)存能量，后來在許多哺乳動(dòng)物及人類，也發(fā)現(xiàn)有少量的棕色脂肪。人類5個(gè)月胎兒，便出現(xiàn)棕色脂肪。新生兒在肩胛骨間的皮下組織、頸部血管周圍、腹膜后、腎周圍及交感神經(jīng)節(jié)周圍，都有棕色脂肪。隨年齡的增長，可逐漸減少或消失。冬眠瘤在20世紀(jì)初開始被認(rèn)識(shí)。1906年首先被Murphey等[1]描述。1914年由Gery命名為冬眠瘤。在AFIP資料中，冬眠瘤占良性脂肪性腫瘤的1%～6%，約占所有脂肪性腫瘤的1.1%。了解該腫瘤的臨床病理特征，對(duì)臨床病理診斷及鑒別診斷具有現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 臨床特點(diǎn) 根據(jù)AFIP收集的170例冬眠瘤病例資料[2]，患者主要為年輕人，平均年齡38歲，60%在30～50歲，只有5%為2～18歲，7%超過60歲。個(gè)案報(bào)告發(fā)生最小年齡為1個(gè)月嬰兒[3]。男性略多見[2]。冬眠瘤可發(fā)生于多種部位，最常見的是大腿、軀干、上肢和頭頸部。發(fā)生在腹腔和胸腔的病例不到10%。亦有個(gè)案報(bào)道發(fā)生在腎臟[4]、骨內(nèi)[5]。對(duì)于發(fā)生于非常規(guī)棕色脂肪殘留部位的冬眠瘤，是脂肪源性腫瘤向棕色脂肪分化還是這些部位也可以有棕色脂肪殘留，目前還不清楚。冬眠瘤表現(xiàn)為生長相對(duì)緩慢的皮下腫物，界限清楚，質(zhì)地軟，能推動(dòng)，至少10%位于肌肉內(nèi)，一般無痛。MRI檢查可見腫物內(nèi)有非脂肪性間隔，而脂肪瘤內(nèi)無明顯間隔。CT檢查示冬眠瘤的組織密度介于脂肪和骨骼肌之間，并有對(duì)比增強(qiáng)影[6]。盡管冬眠瘤多發(fā)生于冬眠動(dòng)物和胎兒棕色脂肪所在的部位，但腫瘤的病因仍不清楚。冬眠瘤為近二倍體或假二倍體核型，較普通脂肪瘤和脂肪母細(xì)胞瘤的染色體改變稍復(fù)雜。唯一重復(fù)出現(xiàn)的變異是11q13-21結(jié)構(gòu)重排，以11q13最多，大部分病例累及3個(gè)或更多染色體。未發(fā)現(xiàn)重復(fù)出現(xiàn)的易位對(duì)象。尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)腫瘤發(fā)病有重要作用的肯定證據(jù)[7]。

3.2 病理特征 大體觀察：冬眠瘤大小1～24cm，平均9.3cm[2]。分葉狀，界限清楚，切面實(shí)性，灰黃至棕色，質(zhì)軟，油脂感。棕色是由于腫瘤含有顯著的血管和豐富的線粒體所致。因腫瘤含顯著的血管，故穿刺檢查易引起出血。鏡檢：腫瘤細(xì)胞為圓形或多角形，核小，居中，核仁清楚，罕見細(xì)胞異型性及核分裂象；腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，顆粒狀，含有多個(gè)空泡；瘤細(xì)胞排列呈片塊狀，為纖維間質(zhì)分割，間質(zhì)內(nèi)血管豐富；有時(shí)冬眠瘤和普通脂肪瘤可混合存在。根據(jù)多角形棕色脂肪細(xì)胞的含量和形態(tài)、伴有小血管增生的情況及間質(zhì)背景情況的不同，將冬眠瘤分為6種亞型[7]：(1)嗜酸細(xì)胞型。含有大量棕色脂肪細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，顆粒狀，不同程度的嗜酸性，胞質(zhì)內(nèi)含多量空泡，核小，居中。(2)混合型。由胞質(zhì)淺染和嗜酸性的細(xì)胞混合構(gòu)成。(3)淺染型。由淺染的棕色脂肪細(xì)胞構(gòu)成。(4)脂肪瘤樣亞型。普通白色脂肪組織中有小簇狀棕色脂肪細(xì)胞。(5)粘液樣亞型。間質(zhì)呈粘液樣。(6)梭形細(xì)胞亞型。伴有梭形細(xì)胞成分、粗的膠原纖維束、散在的肥大細(xì)胞和成熟脂肪組織。特殊染色：油紅O陽性。免疫組織化學(xué)：腫瘤細(xì)胞不同程度表達(dá)S-100蛋白，有時(shí)強(qiáng)陽性。梭形細(xì)胞亞型中梭形細(xì)胞成分CD34陽性，與梭形細(xì)胞脂肪瘤相似，其他冬眠瘤亞型CD34陰性[2]。電鏡檢查：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有大量線粒體，體積大而密集，形態(tài)多樣，其基質(zhì)電子密度高，嵴密集，橫貫整個(gè)線粒體，胞質(zhì)內(nèi)有大量的脂滴，胞膜下有豐富的密集整齊排列的吞飲小泡，還可見大量的游離核蛋白體、糖原和少量滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。超微結(jié)構(gòu)改變與正常棕色脂肪細(xì)胞基本相同。

3.3 鑒別診斷 冬眠瘤病理特征顯著，容易診斷，但應(yīng)注意和以下幾種腫瘤鑒別。①黏液樣脂肪肉瘤：此瘤含有各種分化階段的脂肪母細(xì)胞，當(dāng)脂肪母細(xì)胞以泡沫狀和印戒狀為主時(shí)，易與冬眠瘤細(xì)胞混淆，但脂肪肉瘤細(xì)胞的異形性及典型的多分支狀“雞爪樣”的毛細(xì)血管網(wǎng)為其特有的形態(tài)學(xué)特征，可將其鑒別；②成年型橫紋肌瘤：雖有相似的顆粒性嗜伊紅胞質(zhì)，但此瘤主要發(fā)生于頭頸部，細(xì)胞較大，細(xì)胞內(nèi)可見糖原、橫紋和桿狀結(jié)晶，PAS染色陽性，免疫組織化學(xué)Des、MSA陽性，S-100陰性，可將其鑒別。③黃色瘤：黃色瘤細(xì)胞一般體積較小，并伴有增生的成纖維細(xì)胞和炎性細(xì)胞，局部可見杜頓巨細(xì)胞，不形成小葉結(jié)構(gòu)，免疫組織化學(xué)CD68陽性，S-100蛋白陰性，可將其鑒別。④顆粒細(xì)胞瘤：瘤細(xì)胞大多為多邊形，部分為梭形，兩者之間有移行，瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)無脂滴，油紅O染色陰性，可將其鑒別。

3.4 治療和預(yù)后 治療冬眠瘤選擇局部切除，切除后不易復(fù)發(fā)。本組3例病例，分別隨訪1年零4個(gè)月、1年、1年零6個(gè)月均未復(fù)發(fā)。近來有惡性冬眠瘤[8]或侵襲性冬眠瘤[9，10]的報(bào)道，但是否存在真正惡性尚有爭議，因?yàn)轲ひ杭皥A形細(xì)胞性脂肪肉瘤內(nèi)常含有冬眠瘤樣細(xì)胞，不能據(jù)此診斷為惡性冬眠瘤。治療侵襲性冬眠瘤首選局部切除，切除后均未見復(fù)發(fā)[10]。

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