潘志雄，劉曉峰，郎梅春，劉 丹，陳 越

(1、江西省九江市第一人民醫(yī)院檢驗科，江西 九江 332000；2、江西省九江市第三人民醫(yī)院檢驗科，江西 九江 332000)

尿路感染是常見的醫(yī)院感染，在20世紀(jì)90年代僅次于呼吸道感染的感染性疾病，占醫(yī)院感染的第二位[1]。在尿路感染的病例中有75%～80%是留置導(dǎo)尿管所引起，稱導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)。極易造成醫(yī)院獲得性感染，而CAUTI難治又易于復(fù)發(fā)與生物被膜形成有關(guān)。隨著形成生物被膜菌引發(fā)醫(yī)院感染率的增加，對其的關(guān)注程度也在加大，本研究收集2009年8月至2011年8月住院導(dǎo)尿管插管患者感染病例，對病原菌的種類、生物被膜的形成和藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床醫(yī)生了解本地區(qū)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染菌的生物被膜形成情況及其耐藥特性，以便合理選擇抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌種來源 2009年8月至2011年8月，我院住院CAUTI患者145例 (男性90例，女性55例)，最小26歲，最大77歲。用無菌操作將導(dǎo)尿管取出，用滅菌生理鹽水10ml沖洗5次，以洗掉未黏附細(xì)菌，然后置于50ml滅菌生理鹽水容器中，旋渦儀上洗脫30s，將其分別接種于血平板，經(jīng)35℃孵箱孵育18～24h后鑒定。

1.1.2 導(dǎo)尿管材料 產(chǎn)品由天然膠制成 (江西省3L醫(yī)用制品集團(tuán)有限公司提供)。

1.1.3 儀器及試劑 BD Phoenix－100 System全自動微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)及配套鑒定、藥敏板為美國BD公司的產(chǎn)品。抗生素均為BD公司藥敏系統(tǒng)檢測項目。質(zhì)控菌株購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。渦旋振蕩器(GL88B型，江蘇海門基材醫(yī)用儀器廠)。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定及藥敏試驗 標(biāo)本采集、分離、培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進(jìn)行，采用BD Phoenix－100 System全自動細(xì)菌分析儀進(jìn)行菌株鑒定。藥敏采用儀器法：應(yīng)用微量肉湯對倍稀釋的方法檢測細(xì)菌的藥物敏感試驗，同時應(yīng)用BD公司專利的AST指示劑(氧化還原顯色指示劑)檢測出細(xì)菌的MIC濃度，由儀器在專家系統(tǒng)支持下自動判讀報告耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)藥敏結(jié)果。操作和結(jié)果判定按照CLSI2006版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，同時用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.2 細(xì)菌生物被膜半定量檢測 參考文獻(xiàn)方法[2]對生物被膜菌進(jìn)行生物被膜培養(yǎng)。將菌株在Luria Bertani(L－B)液體培養(yǎng)基中35℃過夜培養(yǎng)，用細(xì)菌標(biāo)準(zhǔn)比濁管調(diào)節(jié)菌液濃度為1×109CFU/ml；用96孔平底組織培養(yǎng)板培養(yǎng)生物被膜，每孔加入10μl菌液和200μl L－B培養(yǎng)基培養(yǎng)液(1:50稀釋)，空白對照孔只加培養(yǎng)液，35℃靜止培養(yǎng)。選取72h生物被膜培養(yǎng)物進(jìn)行定量分析。每個孔加入150μl 0.25g/L結(jié)晶紫染液，室溫下染色15min；用生理鹽水沖洗后晾干；每孔加入95%乙醇150μL，室溫脫色10min；用紫外可見分光光度計檢測每孔脫色液在570nm光波的光密度 (OD570)。每個菌的實際OD570等于其檢測OD570減去空白對照孔OD570nm的值。再將所測各菌株生物被膜形成的量分為三個等級：OD570≤0.3者為生物被膜形成的量少，以“+”表示；0.3＜OD57?！?.0 者為生物被膜形成的量中等，以“++”表示；OD570＞1.0者為生物被膜形成的較大，以“+++”表示。按上述標(biāo)準(zhǔn)對各菌株生物被膜形成的量進(jìn)行比較分析。

1.2.3 統(tǒng)計分析 使用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 生物被膜菌分布及檢出率 我院145例CAUTI患者導(dǎo)尿管中分離出118株生物被膜菌(檢出率81.4%)，118株生物被膜菌分布情況見表1。

表1 CAUTI患者感染生物被膜菌分布情況

2.2 細(xì)菌生物被膜半定量結(jié)果 在分離出118株生物被膜菌中，有14株形成生物被膜的量較少(+)，占11.86%；有45株形成生物被膜的量中等(++)，占38.14%；有59株形成生物被膜的量較大(+++)，占 50%。 見表2。

表2 臨床感染菌株生物被膜半定量檢測中 OD570nm值(OD570nm)與分級

2.3 藥敏結(jié)果 選取檢出率前六位的生物被膜菌進(jìn)行菌株耐藥率統(tǒng)計，見表3，表4。

表3 抗菌藥物對CAUTI患者感染G-菌株耐藥率(%)

表4 抗菌藥物對CAUTI患者感染G+菌株耐藥率(%)

3 討論

在搶救危重、休克患者，以及某些患泌尿系統(tǒng)疾病的患者手術(shù)過程中及術(shù)后，常要采用留置導(dǎo)尿管引流尿液，以便在觀察病情變化，保證手術(shù)順利進(jìn)行，促進(jìn)傷口愈合，但是留置導(dǎo)尿也是發(fā)生尿路感染的高危因素。留置導(dǎo)尿管表面形成細(xì)菌生物被膜是持續(xù)且反復(fù)多發(fā)尿路感染的主要原因。細(xì)菌分泌胞外多糖形成生物膜附著于導(dǎo)尿管表面。為了預(yù)防生物膜的形成，目前已有許多研究著重探討如何改進(jìn)導(dǎo)尿管的制作材料。

本院從145例CAUTI患者導(dǎo)尿管中分離出118株生物被膜菌。被膜菌檢出率為81.4%，比周淑群[3]報道(使用硅化處理的乳膠導(dǎo)尿管被膜檢出率為73.91%)的要高，據(jù)大量研究表明[4]，乳膠導(dǎo)尿管價格便宜，但由于有刺激和過敏反應(yīng)。硅膠導(dǎo)尿管與乳膠導(dǎo)尿管相比，能有效減少CAUTI的發(fā)生，因此，應(yīng)該采用硅膠導(dǎo)尿管代替乳膠導(dǎo)尿管，以最大程度地推遲和預(yù)防CAUTI的發(fā)生。

本次調(diào)查結(jié)果表明，CAUTI生物被膜菌以革蘭陰性菌株為主，占72.88%，其次為革蘭陽性球菌，占27.12%，與朱小燕[5]等報道基本一致。說明我院留置導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染中條件致病的革蘭陰性菌易產(chǎn)生生物被膜，從而使感染呈慢性過程和急性發(fā)作，給臨床治療帶來很大困難。細(xì)菌生物被膜半定量結(jié)果表明，大多數(shù)生物被膜菌株有較厚的生物被膜。表明治療這類細(xì)菌相關(guān)感染時，要選擇能破壞及抑制細(xì)菌生物被膜形成的藥物及對細(xì)菌敏感的抗菌藥物聯(lián)合治療，以便提高療效。據(jù)國內(nèi)外研究表明，生物被膜相關(guān)感染疾病的治療非常棘手，與細(xì)菌生物被膜導(dǎo)致的相關(guān)感染有以下幾個特點：通常有相互轉(zhuǎn)化的靜止期和發(fā)作期；抗菌藥物治療起初可能有效，但以后治療常常失??；致病菌主要來自皮膚和周圍環(huán)境，其主要有大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬、表皮葡萄球菌等[6]。

本監(jiān)測結(jié)果顯示，革蘭陰性菌中大腸埃希菌等對β－內(nèi)酰胺類抗生素有很高的耐藥率，對阿米卡星的耐藥率較低。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感率為100%。

從表4中可以看出，革蘭陽性球菌的耐藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，糞腸球菌、屎腸球菌對慶大霉素、頭孢西丁耐藥率都為100%，表皮葡萄球菌對氨芐西林、青霉素的耐藥率為100%，糞腸球菌、表皮葡萄球菌對呋喃妥因的耐藥率較低，革蘭陽性球菌對萬古霉素的敏感率最高，對常用抗菌藥物敏感性較低，因此，要有針對性的使用抗生素，對于CAUTI患者，由于生物被膜的屏蔽作用，使得其中的細(xì)菌對抗菌藥物不敏感，而要尋找滲透性強(qiáng)的，可抑制生物被膜合成的抗菌藥物。在臨床使用的抗菌藥物中，大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素及15元環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素，可抑制生物被膜合成，促進(jìn)抗菌藥物滲透[7]。

綜上所述，針對大多數(shù)生物被膜菌株有較厚的生物被膜，要選擇細(xì)菌生物被膜敏感的抗菌藥物，根據(jù)菌株的藥敏試驗，更合理地制定治療方案，以便控制感染。

[1]張傳領(lǐng),韓立中,倪語星,等.泌尿系統(tǒng)感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(11):1447-1449.

[2]劉曉峰,遲秀文,黃 震,等.大腸埃希菌臨床菌株生物被膜形成的分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(9):1732-1734.

[3]周淑群,周定球,劉 濱,等.導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染患者感染生物被膜菌及藥敏分析[J].抗感染藥學(xué),2009,6(1):37-39.

[4]袁望舒,劉忠良,張海娜,等.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的防治現(xiàn)狀及展望[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(9):1936-11938.

[5]朱小燕,張 敏,敖繼紅,等.泌尿系感染病原菌的分布及耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2010,28(3):305-306.

[6]王 睿.細(xì)菌生物被膜的產(chǎn)生與臨床意義 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(22):1915-1916.

[7]孔晉亮,陳一強(qiáng).細(xì)菌生物被膜相關(guān)感染的防治[J].內(nèi)科,2007,2(1):102-104.