黃信源，楊 燕，李帆冰，李鵬飛，李 波

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明650021）

肱骨髁上骨折（supracondylar fracture，SCF）是最常見(jiàn)的兒童肘部損傷，占兒童肘部骨折的55%～75%［1］，易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形及骨筋膜間室綜合癥等并發(fā)癥。筆者自2009年8月～2012年4月年共治療兒童伸直型肱骨髁上骨折38例，采用三維手法整復(fù)經(jīng)皮克氏針固定治療取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組38例中，男28例，女10例；年齡2～13歲，平均7.6歲。均為閉合性骨折，其中左側(cè)16例，右側(cè)22例，合并橈神經(jīng)損傷2例，均無(wú)血管損傷。按照Gartland分型［2］：Ⅱb型11例，Ⅲ型27例。受傷至手術(shù)時(shí)間為5～48h，平均18.8h。

2 方法

2.1 治療方法 患兒作基礎(chǔ)麻醉或臂叢阻滯后，仰臥手術(shù)臺(tái)，生殖腺部位用防護(hù)板遮擋。一助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端。在輕度屈肘、前臂旋后狀態(tài)下，緩慢持續(xù)地縱向牽引以矯正短縮移位，恢復(fù)肱骨長(zhǎng)度。然后使用端擠手法，糾正側(cè)方的尺偏或橈偏移位，恢復(fù)冠狀面的力線。牽引下使前臂旋前或旋后（尺偏型前臂旋前，橈偏型旋后），矯正水平面的旋轉(zhuǎn)畸形。當(dāng)C型臂前后位透視顯示骨折對(duì)位滿意后，在牽引的同時(shí)逐步屈肘。術(shù)者雙手4指按骨折近端前方，雙手拇指抵住尺骨鷹嘴向前推遠(yuǎn)端，糾正矢狀面的前后移位，屈肘至130°，同時(shí)保持前臂完全旋前或旋后。C型臂透視側(cè)位和前后位，待骨折復(fù)位滿意后，令助手保持患肢屈肘位維持復(fù)位。消毒鋪巾，在C型臂透視引導(dǎo)下，緊靠尺骨鷹嘴外側(cè)緣，經(jīng)肱骨小頭穿入第1枚克氏針，方向與肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)干骺端皮質(zhì)呈45°角、向后25°。在第1枚針的稍近端穿入第2枚克氏針并與第1枚克氏針平行或分岔，所有克氏針均應(yīng)穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)（圖1）。小心地屈伸肘關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)前臂檢查復(fù)位穩(wěn)定性，若復(fù)位不穩(wěn)定則考慮在內(nèi)側(cè)穿入第3枚克氏針。在內(nèi)側(cè)穿針時(shí)術(shù)者應(yīng)將患兒肘關(guān)節(jié)置于半屈曲位，用拇指按住肱骨內(nèi)上髁后方保護(hù)尺神經(jīng)，在拇指前方經(jīng)肱骨內(nèi)上髁穿入克氏針，內(nèi)外側(cè)克氏針交叉點(diǎn)應(yīng)在骨折線上方或鷹嘴窩上方。透視證實(shí)骨折復(fù)位和固定滿意后將克氏針折彎剪斷，針尾留于皮外。在針尾與皮膚間放置敷料保護(hù)皮膚，用長(zhǎng)臂石膏后托固定患肢于肘關(guān)節(jié)屈曲60°～80°，前臂旋轉(zhuǎn)中立位。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素治療24 h。術(shù)后維持石膏托固定3～4周，去除石膏托復(fù)查X片，如骨痂愈合良好，可拔除克氏針并行功能鍛煉；如骨痂較少，可帶針鍛煉1～2周再拔針。術(shù)后8周恢復(fù)日?；顒?dòng)。

3 治療結(jié)果

本組病例均隨訪3～24個(gè)月，平均14個(gè)月，所有骨折均于術(shù)后3～5周達(dá)到臨床愈合。參照Flynn等［3］臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以肘關(guān)節(jié)的屈伸功能和外形兩方面進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，將其分為優(yōu)、良、一般和差4個(gè)等級(jí)。同健側(cè)相比提攜角和伸屈功能丟失在0～5°為優(yōu)；6～10°為良；11～15°為一般；＞15°為差。最后隨訪時(shí)臨床功能檢查顯示所有患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)提攜角對(duì)比均＜5°。無(wú)1例肘內(nèi)外翻畸形。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直功能對(duì)比相差6～10°有2例，相差11～15°有1例，其余均≤5°。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲功能對(duì)比相關(guān)差6～10°有3例，相差11～15°有2例，其余均≤5°。綜合評(píng)價(jià)：優(yōu)30例，良5例，一般3例，差0例，其優(yōu)良率為92.1%。且2例橈神經(jīng)損傷均2～3個(gè)月后恢復(fù)正常。1例2歲患兒在術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)進(jìn)針口感染，因X片顯示已有明顯骨痂生長(zhǎng)，予拔除克氏針，感染部位清創(chuàng)，口服抗生素治療3日后痊愈，其后隨訪功能完全恢復(fù)（圖2）。所有病例均未發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、血管損傷、克氏針滑出和骨化性肌炎等并發(fā)癥。

圖1 患兒，男，9歲 左側(cè)肱骨髁上骨折GartlandⅢ型

圖2 患兒，女，2歲 右側(cè)肱骨髁上骨折GartlandⅡb型

術(shù)后第2周發(fā)現(xiàn)針道感染，因骨痂生長(zhǎng)明顯，清創(chuàng)后拔除克氏針。術(shù)后第3周復(fù)查X片骨折愈合。

4 討論

肱骨髁上骨折好發(fā)于10歲以下兒童，5～7歲是發(fā)病的高峰年齡［4］。既往對(duì)于Gartland分型Ⅱb型和Ⅲ型的治療方法主要有手法復(fù)位小夾板或長(zhǎng)臂石膏后托外固定和手術(shù)切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定。單純手法復(fù)位小夾板外固定固定力臂短，難以維持有效固定，容易發(fā)生骨折再移位，導(dǎo)致肘內(nèi)翻，而且小夾板捆扎增加了發(fā)生骨筋膜室綜合征的危險(xiǎn)；手法復(fù)位長(zhǎng)臂石膏后托外固定對(duì)于固定角度有嚴(yán)格要求，只有極度屈肘固定才能有效地防止遠(yuǎn)端內(nèi)旋移位，而在該位置固定大大增加了發(fā)生骨筋膜室綜合征的危險(xiǎn)；切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定長(zhǎng)期以來(lái)被大多數(shù)醫(yī)生用作治療兒童肱骨髁上骨折的主要方法，獲得了良好的復(fù)位和可靠地固定，但是開(kāi)放復(fù)位增加了感染和發(fā)生骨化性肌炎的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)入路（尤其是后側(cè)入路）瘢痕會(huì)對(duì)患兒肘關(guān)節(jié)屈伸功能造成影響，是開(kāi)放復(fù)位后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限的主要原因［5］。

Flynn等在1974年報(bào)道了盲目穿針治療兒童肱骨髁上骨折長(zhǎng)達(dá)16年的經(jīng)驗(yàn)。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，C型臂X光機(jī)被應(yīng)用于臨床，使閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定技術(shù)日臻成熟，被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生接受，大大降低了并發(fā)癥和醫(yī)源性損傷，被認(rèn)為是治療兒童肱骨髁上骨折的首選方法［6］。

筆者在使用三維手法復(fù)位閉合穿針固定技術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的過(guò)程中，發(fā)揮了傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法的優(yōu)勢(shì)，對(duì)骨折進(jìn)行早期的手法整復(fù)。治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)首先在糾正短縮移位的同時(shí)矯正橫斷面的旋轉(zhuǎn)移位；再矯正冠狀面的側(cè)方移位，恢復(fù)正常力線；最后用端提手法和屈曲手法矯正矢狀面移位；在屈肘的同時(shí)使前臂旋前，使后側(cè)及內(nèi)側(cè)完整的骨膜繃緊，借助“軟組織合頁(yè)”功能維持復(fù)位后的穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)三維整復(fù)，恢復(fù)骨折的正常解剖關(guān)系。復(fù)位后在C型臂X光機(jī)引導(dǎo)下，在屈肘位經(jīng)肱骨外髁穿入2枚克氏針，兩針與骨折線的交點(diǎn)的距離應(yīng)大于等于骨折線長(zhǎng)度的1／3，以獲得足夠的穩(wěn)定［7］。只有在骨折位置較高，單純外側(cè)穿針難以穩(wěn)定固定時(shí)才在內(nèi)側(cè)穿針，交叉固定。在內(nèi)側(cè)穿針時(shí)均在肘關(guān)節(jié)半屈曲位進(jìn)行，此時(shí)尺神經(jīng)位于后方，在術(shù)者拇指保護(hù)下，經(jīng)股骨內(nèi)上髁進(jìn)針可以有效的預(yù)防醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，本組38例僅有6例從內(nèi)側(cè)進(jìn)針，無(wú)一例發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。術(shù)后將肢體固定于屈肘60～80°，避免加重肘關(guān)節(jié)前方組織內(nèi)壓，利于腫脹消退，本組病例均未發(fā)生骨筋膜室綜合征，關(guān)節(jié)腫脹均在術(shù)后3～5天消退。

肱骨髁上骨折并發(fā)的神經(jīng)損傷，大多數(shù)為神經(jīng)傳導(dǎo)障礙或軸索中斷，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可自行恢復(fù)，神經(jīng)斷裂很少見(jiàn)，偶發(fā)生于橈神經(jīng)，對(duì)于有神經(jīng)損傷癥狀的除明確神經(jīng)斷裂外，一般需觀察至少12周。臨床上不進(jìn)行一期手術(shù)探查，早期主要進(jìn)行腕手關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，以此保持其功能。本組2例均在2～3個(gè)月恢復(fù)正常。

綜上所述，三維手法復(fù)位閉合穿針固定治療兒童肱骨髁上骨折，結(jié)合了中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法的治療優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的理念，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，能有效降低肘內(nèi)翻、骨化性肌炎和骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)減少兒童肱骨髁上骨折后功能障礙和肢體畸形均具有重要意義。

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