黃世芳， 李自成， 高友山， 張民杰， 郭 軍

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科，2心血管內(nèi)科，廣東 廣州510632)

目前，ICU危重病預(yù)后的研究往往單一地應(yīng)用急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)［1－2］。鑒于危重病患者中，大多合并心肌損傷，而B型鈉尿肽(B－type natriuretic peptide;brain natriuretic peptide，BNP)在心肌損傷領(lǐng)域具有診斷作用。目前較少有應(yīng)用 BNP聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行危重病患者預(yù)后評(píng)價(jià)的研究。為此，我們檢測(cè)了危重病患者血中BNP水平，以探討危重癥患者BNP水平以及APACHEⅡ評(píng)分在評(píng)價(jià)危重病患者預(yù)后中的作用。

材料和方法

1 一般資料

經(jīng)ICU轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，收集2009年10月至2010年2月期間轉(zhuǎn)入暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的62例患者資料，納入包括并存休克、感染、缺氧、心律失常、電解質(zhì)紊亂及存在各器官或系統(tǒng)嚴(yán)重障礙的患者，其中男38例，女24例;年齡12～89歲。納入標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南(2006)》提出的ICU收治范圍?；颊咿D(zhuǎn)入即進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，均≥13分。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽有知情同意書。

2 方法

患者在入ICU 1 h內(nèi)即進(jìn)行血常規(guī)、急診生化、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查并進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。在入ICU 24 h內(nèi)抽取中心或者外周靜脈血2 mL并以乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)真空抗凝管混勻抗凝、保存以待BNP檢測(cè)。采用雅培公司(Abbott AxSYM)的AxSYM BNP試劑，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法運(yùn)行于AxSYM平臺(tái)測(cè)定BNP(測(cè)量范圍0 ～4 000 ng/L，Cut－off值100 ng/L)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用t檢驗(yàn)或q檢驗(yàn)比較均數(shù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 存活組與死亡組患者的APACHEⅡ評(píng)分及血漿BNP水平

62例患者存活44例，死亡18例，病死率為29.0%。APACHEⅡ評(píng)分13～39分，平均(24．35±7．26)分，血清 BNP濃度平均為(1 165．15±1 120.76)ng/L。其中存活組與死亡組性別、年齡組成無(wú)差異，死亡組APACHEⅡ評(píng)分值和血清BNP濃度均明顯高于存活組，差異顯著(P＜0．01)，見表1。

2 BNP水平分組下的APACHEⅡ評(píng)分值、呼吸機(jī)使用率及病死率

62例患者按血漿BNP水平(ng/L)分為4組:組1:BNP≤95;組2:BNP介于96～459;組3:BNP介于460～1 006;組4:BNP≥1 007。4組患者 APACHEⅡ評(píng)分值隨著BNP水平升高而升高;4組患者呼吸機(jī)使用率隨BNP水平升高而升高，分別為12.5%、50．0%、63．2%和81．0%，總呼吸機(jī)使用率59．7%;4組患者病死率的差異顯著，隨BNP水平升高而升高，總的病死率為29．0%，見表2。

表2 BNP水平分組下的APACHEⅡ評(píng)分值、呼吸機(jī)使用率及病死率Table 2．APACHE II score，rate of mechanical ventilation application and fatality rate based on plasma BNP level grouping

3 存活危重病患者按BNP分組下的APACHEⅡ評(píng)分值、呼吸機(jī)通氣時(shí)間和住院天數(shù)

44例存活患者，按血漿BNP水平(ng/L)分為4組:組1:BNP≤95;組2:BNP介于96－459;組3:BNP介于460～1 006;組4:BNP≥1 007。4組間APACHEⅡ評(píng)分值、呼吸機(jī)通氣天數(shù)和住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些指標(biāo)隨著BNP水平升高而升高，見表3。

討 論

國(guó)內(nèi)外大量研究都表明，APACHEⅡ分值和患者的病情嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)，且預(yù)測(cè)病死率和實(shí)際病死率有較高的吻合度［1－2］。本研究表明，死亡組患者的APACHEⅡ分值較存活組明顯增高，而且患者死亡率隨APACHEⅡ評(píng)分升高而升高。這與以往的相關(guān)研究相符［3］。分析重癥患者死亡率隨APACHEⅡ分值升高而升高的原因，危重癥患者多有基礎(chǔ)疾病史，如慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病、腎功能不全等，入院時(shí)機(jī)體常存在休克、感染、缺氧、心律失常、電解質(zhì)紊亂等多種內(nèi)環(huán)境失調(diào)。上述指標(biāo)的異常數(shù)量和數(shù)值的高低直接影響APACHEⅡ評(píng)分的高低，亦同時(shí)可以說(shuō)明患者受損臟器的數(shù)量越多，患者的預(yù)后自然越差［4］。廖宇舲［5］的研究提示平均動(dòng)脈壓≤70 mmHg、動(dòng)脈血氧分壓≤70 mmHg和低Glasgow評(píng)分是死亡的危重病患者早期出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示APACHEⅡ評(píng)分中關(guān)于氧合的指標(biāo)分值越高，患者的氧合情況越差，低氧的情況越嚴(yán)重，需要使用呼吸機(jī)的可能性也就越高。APACHEⅡ

表3 存活危重病患者按BNP分組的APACHEⅡ評(píng)分值、呼吸機(jī)通氣時(shí)間及住院天數(shù)Table 3．APACHE Ⅱ score，duration of ventilation and length of hospitalization of survival critically ill patients based on plasma BNP level grouping

評(píng)分對(duì)肺、腦、腎等器官的功能有明確的評(píng)估指標(biāo)，但對(duì)心功能的評(píng)估，僅有平均動(dòng)脈壓和心率2項(xiàng)指標(biāo)，只能大概反映循環(huán)的穩(wěn)定情況，缺乏針對(duì)性。

BNP水平與心功能分級(jí)的對(duì)應(yīng)數(shù)值沒(méi)有明確的界定，本文根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［6］，按照NYHA心功能分級(jí)對(duì)應(yīng)的BNP水平對(duì)本研究所包含的62例病例進(jìn)行分組。以往關(guān)于BNP與呼吸相關(guān)的研究多用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難［7］。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)各BNP水平組的呼吸機(jī)使用率有顯著差異(χ2=11.990，P=0．007)。分析其可能原因?yàn)?(1)心肺功能常常相互影響，肺心病、肺動(dòng)脈高壓同樣能引起右心室結(jié)構(gòu)和功能改變，如慢阻肺患者常發(fā)生右心功能不全，ARDS病人由于肺循環(huán)阻力高必然影響心功能。(2)ICU病人常常心肺功能同時(shí)受損。王君

等［8］的研究提示，膿毒癥患者血漿 BNP水平升高，代表發(fā)生心力衰竭的臨床指標(biāo)BNP升高并非僅見于心力衰竭患者，還可作為膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)后指標(biāo)。(3)單純心功能不全也是增加呼吸機(jī)使用率的因素。

在危重病患者的治療中，首先關(guān)注的預(yù)后指標(biāo)就是住院病死率。本研究結(jié)果表明死亡組APACHEⅡ分值和血清BNP濃度均明顯高于存活組，兩者差異顯著(P＜0．01)。有研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者與有心肌損傷患者的病死率相近(44．4%和41．2%)，并且都明顯高于無(wú)心肌損傷的患者。已識(shí)別和未識(shí)別的心肌損傷引起相同的臨床結(jié)果，提示我們應(yīng)該同樣重視隱匿性的心肌損傷［9］。國(guó)外亦有研究表明危重病患者發(fā)生心肌損傷病死率高達(dá)40%［2］。王君等［8］的研究還提示膿毒癥死亡組血漿BNP濃度和APACHEⅡ評(píng)分明顯增高，這些都與本研究的結(jié)果相符。

綜上所述，BNP和APACHEⅡ評(píng)分的升高對(duì)危重癥患者的存活、機(jī)械通氣發(fā)生率、通氣時(shí)間、住院時(shí)間等主要預(yù)后指標(biāo)的預(yù)測(cè)有重要意義。

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