杜雄彪

（云南省楚雄市人民醫(yī)院骨科，云南 楚雄 675000）

2005年10月至2010年10月，我院共收治24例拇指指端缺損(皮膚缺損面最大約5cm×3cm，最小約2cm×1cm)，全部行第一掌背動脈（食指背側）帶蒂皮瓣轉位治療，術后拇指的缺失組織被轉位皮瓣完全覆蓋；皮瓣無青紫、壞死，全部成活，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性16例，女性8例; 年齡19～68歲，平均43.5歲。致傷原因：壓砸傷12例，切割傷8例，電燒傷2例（圖1）。合并指骨骨折17例。

1.2 治療方法

20例急診手術治療，2例傷后40天后手術，手術在止血帶下進行，但上肢不驅血，測量受區(qū)創(chuàng)面范圍大小，標記供區(qū)切取皮膚的范圍，以第二掌骨背面的掌背靜脈位置為標記作一“S”行切口，長度為4～6cm，從第二手指指背切開標記好的皮瓣，從指伸肌腱的淺面逆行掀起皮瓣，定位在第一背側骨間肌肌膜下分離，由遠向近，將兩側將動脈，靜脈和神經(jīng)連同其間的皮下組織小心游離至第一掌背動脈處，在切口近側仔細觀察第一掌背動脈的走向，直至血管神經(jīng)蒂解剖完成為止。將止血帶放松，進行創(chuàng)面止血，并觀察皮瓣血運情況，避免血管蒂存在張力，扭曲或受壓，進行植皮供區(qū)封閉。

2 結 果

創(chuàng)面覆蓋好，無肌腱、骨外露（圖2），皮瓣全部成活，供區(qū)皮膚無壞死，優(yōu)良率100%，拇指功能恢復好。

3 討 論

圖1

圖2

3.1 食指背側皮瓣由Foucher和Braun于1977年首先描述了這個皮瓣，又稱作風箏皮瓣（Kite-flap）。食指背側皮瓣由橈動脈腕背支發(fā)出的第一掌背動脈、終末食指橈側指背動脈和指固有動脈的背側支三部分組成，指背靜脈穿過由橈神經(jīng)淺支發(fā)出的指背神經(jīng)，故形成解剖的帶蒂神經(jīng)血管的島狀皮瓣。約70%第一掌背動脈發(fā)起于自橈動脈的鼻煙窩段，其體表投影起點為拇長伸肌腱與第二掌骨橈側緣的交叉點處，另有30%發(fā)起于拇主要動脈，其體表投影起點偏向橈側半。食指橈側指背動脈約有1/3為第一掌背動脈的延續(xù)，在行程中接受指固有動脈的背側支，從而得到加強。另有2/3由不同平面的指固有動脈背側支在指背橈側相互吻合而形成縱向的動脈鏈，構成指背動脈，其近側與第一掌背動脈的終末支在掌指關節(jié)水平吻合，這些動脈的外徑均在0.5mm以下。指背的靜脈，有深，淺兩組，淺組為皮瓣的主要回流靜脈。一般在第一掌背動脈起始部附近，位于動脈兩側5mm范圍內，外徑在1.5mm左右。深組為第一掌背動脈的伴行靜脈。第二掌指背橈側是由橈神經(jīng)淺支內側支的分支分布組成，延伸至節(jié)指間關節(jié)平面，血管與神經(jīng)走向一致且較靠近，可在動脈周圍3～4mm的范圍找到。皮瓣范圍近側可延伸至第一掌背動脈起始處，遠側延伸至近側指間關節(jié)平面與指背部兩側掌-背側皮膚交界處，尺側可達掌背部的第三掌骨橈側，橈側可達第一掌骨的尺側至虎口的中外1/3交界處，皮瓣的血管神經(jīng)蒂長4～5cm，切取面積約5cm×6cm。

3.2 皮瓣設計根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小而設計皮瓣，術中注意：①鎖定皮瓣的軸心點，確定皮瓣的切取范圍，勿將血管神經(jīng)蒂裸化，其周圍需包含較寬大的扇形筋膜蒂，包括拇指背動脈的分支、橈動脈的筋膜皮支和深筋膜血管網(wǎng)叢，以確保血管神經(jīng)蒂在第一背側骨間肌的肌膜下掀起，這是手術最關鍵的一點。②第一掌背動脈和指背靜脈偏于食指橈側，皮瓣切取稍偏橈側。③術中操作刺激皮瓣的細血管，引起血管痙攣，使血運受到影響，表現(xiàn)為皮瓣變得蒼白，使用局部溫鹽水濕敷后或滴注2%利多卡因解痙可緩解。④皮瓣大小比清創(chuàng)后組織缺損稍大0.5cm或對等，過大供區(qū)有損傷食指血供。在轉位縫合時不必對合嚴密。⑤常規(guī)手術中先找到第一掌背動脈再行皮瓣切取，但行逆形切取皮瓣是一種快捷的好方法。

4 結 論

第一掌背動脈（食指背側）帶蒂皮瓣轉位治療是對拇指指端缺損伴骨，關節(jié)，肌腱暴露者一種好的處理方法。手術操作簡單，安全可靠。

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