梁杰 陳波 尚崢暉

三峽大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北宜昌 443000

關(guān)節(jié)鏡下異體與自體肌腱聯(lián)合編織重建前交叉韌帶療效研究

梁杰 陳波 尚崢暉

三峽大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北宜昌 443000

目的觀察自體胭繩肌肌腱與同種異體移植物關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）的療效。方法回顧性分析我院2006年2月～2010年6月收治入院的自體胭繩肌肌腱與同種異體移植物關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）患者30例臨床資料，均采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Rigidfix及Intrafix系統(tǒng)固定，評價項(xiàng)目包括手術(shù)時間、發(fā)熱天數(shù)、大腿周徑患健側(cè)比值、Lachman試驗(yàn)、中立位前抽屜試驗(yàn)（ADD）和國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）評分、Lysholm及Tegner評分。隨訪時間為12～24個月。結(jié)果30例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均得到明顯好轉(zhuǎn)；手術(shù)前后大腿周徑患健側(cè)比值、IKDC評分、lysholm評分及Tegner評分等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪（14.5± 2.3）個月，膝前區(qū)疼痛5例，手術(shù)感染性關(guān)節(jié)炎1例，給予抗生素及激素治療1個月后痊愈。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)肌腱沒有免疫排斥反應(yīng)。結(jié)論自體胭繩肌肌腱與同種異體移植物聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶有較好的療效。

關(guān)節(jié)鏡；異體與自體肌腱聯(lián)合；重建；前交叉韌帶

在日常生活中，前十字韌帶的負(fù)荷在400～700 N，但在劇烈運(yùn)動中，前十字韌帶可能會承受更大的張力，而導(dǎo)致斷裂。前十字韌帶斷裂的臨床癥狀有急性膝血腫，80%在受傷后3 h內(nèi)發(fā)生，患者自覺破裂聲（POP）或有撕裂感覺（40%～50%），軟腳彎膝且無法繼續(xù)運(yùn)動，50%～60%的患者會同時有半月板破裂[1]。隨著技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建技術(shù)得到廣泛發(fā)展。筆者對2006年2月～2010年6月收治入院的自體胭繩肌肌腱與同種異體移植物關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）患者30例進(jìn)行分析，現(xiàn)將材料結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中材料來自于2006年2月～2010年6月收治入院的自體胭繩肌肌腱與同種異體移植物關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）患者30例，其中，男23例，女7例；年齡16～51歲，平均27.8歲；左膝18例，右膝12例；致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷9例，復(fù)雜運(yùn)動傷5例，其他4例；損傷類型：單純ACL損傷17例，ACL合并內(nèi)側(cè)半月板損傷13例；受傷至手術(shù)時間：6～13 d，平均（8.4±2.7）d；納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、體格檢查及影像學(xué)檢查確診為前交叉韌帶斷裂，符合手術(shù)適應(yīng)證。②術(shù)前患膝均有不同程度的疼痛、腫脹、行走打軟腿等癥狀，Lachman試驗(yàn)陽性（即患者仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前移動脛骨，陽性結(jié)果提示有前交叉韌帶損傷），前后抽屜試驗(yàn)陽性。③所有患者及家屬均對手術(shù)方案知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.2 取腱取髕腱旁內(nèi)縱切口長約7 cm，上起自髕尖，下至脛骨結(jié)節(jié)，逐層切開顯露髕腱全長及髕骨與脛骨結(jié)節(jié)，切取中1/3寬的髕腱全長帶上下骨塊。取一條異體脛骨前肌腱，與自體肌腱均進(jìn)行修整，編織縫合腱兩端作牽引線并預(yù)張，對折兩肌腱成4股并測量其直徑，穿吊En-dobutton。在兩端骨塊鉆骨孔，用于放置牽引線或鋼絲。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡處理再次置入關(guān)節(jié)鏡，處理滑膜、軟骨及半月板損傷，清理髁間窩內(nèi)的滑膜及韌帶殘端組織，充分暴露髁間窩的外側(cè)壁與后緣。術(shù)中注意保留ACL殘端。

1.2.4 髁間窩成型大部分患者不需要髁間窩成型，如果髁間窩骨贅增生較多，髁間窩明顯狹窄，估計會與重建的韌帶發(fā)生撞擊，則需要成型。

1.2.5 脛骨骨道的定位用前交叉韌帶專用脛骨定位器確定脛骨骨道出點(diǎn)的位置，鉆取導(dǎo)針時導(dǎo)針與脛骨平臺成角40°～50°，與脛骨矢狀面成15°～20°夾角。導(dǎo)針鉆入關(guān)節(jié)內(nèi)后可伸直觀察是否與髁間窩形成撞擊，如有則適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)針位置。脛骨骨道定位

1.2.6 脛骨骨道的制備選擇與移植物匹配的空心鉆沿導(dǎo)針方向鉆取脛骨骨道，適當(dāng)清理骨道出入口軟組織，防止阻礙移植物時植入。

1.2.7 股骨骨道的定位先根據(jù)移植物的直徑選擇合適的專用股骨定位器，目的是保證鉆好的骨道有完整后壁，經(jīng)過脛骨骨道將合適尺寸的股骨定位器放置在髁間窩外側(cè)壁的后上部，通過定位器鉆取導(dǎo)針。

1.2.8 股骨骨道的鉆取選擇與移植物匹配的空心鉆沿導(dǎo)針方向鉆取股骨骨道。再用4.5mm的細(xì)鉆沿導(dǎo)針方向?qū)⒐晒枪堑楞@通，細(xì)骨道為通過牽引線與牽引導(dǎo)針。隧道直徑應(yīng)與4股肌腱直徑相符。

1.2.9 植入移植物用專用導(dǎo)針帶著牽引線自脛骨骨道經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)穿過股骨骨道，將準(zhǔn)備好的異體和自體聯(lián)合肌腱引入骨道內(nèi)。

1.2.10 股骨端移植物固定一般選擇金屬界面螺釘固定。將固定導(dǎo)針插入骨塊與骨道間隙約2 cm，順著導(dǎo)針將螺釘擰入。

綜上所述，研究者以可溶性鎂鹽和碳酸鹽或碳酸氫鹽為原料，采用一種原料滴入另一種原料的沉淀方法，可以合成晶須，該工藝存在制備成本較高、副產(chǎn)物易引發(fā)環(huán)境污染等問題；此外上述報道未對晶體形貌的形成機(jī)理進(jìn)行詳盡研究。

1.2.11 脛骨端移植物的固定在牽引機(jī)建狀態(tài)下反復(fù)屈膝20～30次，屈膝30°位下擠壓螺釘進(jìn)行脛骨側(cè)肌腱固定。一般還是選用金屬界面螺釘固定，如果移植物過長，骨塊位于骨道外，則可在脛骨局部開骨槽，將骨塊嵌入后選用門型釘固定骨塊。

1.2.12 術(shù)畢沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合取腱處與切口，根據(jù)需要放置引流，縫合后棉花夾板加壓包扎，直支具固定于伸直位。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后第1天開始進(jìn)行直腿抬高功能鍛煉，每次15下，每日3次。各向被動活動髕骨，每日10～20次。伸膝位支具制動，術(shù)后3～4周開始主動屈膝功能鍛煉，3周時0～60°，4周0～90°的活動范圍。術(shù)后6周必須主動屈膝120°，8周支具保護(hù)下負(fù)重，12周棄支具完全負(fù)重，12個月后恢復(fù)勞動及運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo)

評價項(xiàng)目包括手術(shù)時間、發(fā)熱天數(shù)、大腿周徑患健側(cè)比值、Lachman試驗(yàn)、中立位前抽屜試驗(yàn)（ADD）和國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）評分、Lysholm及Tegner評分。

1.3.1 Lysho lm評分對患者治療前后有否跛行、疼痛、腫脹、絞痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、是否需要支撐物及上下樓梯有無困難等進(jìn)行評估，總分100分（優(yōu)為95～100分，良為84～94分，中為65～83分，差為＜65分）。

1.3.2 Tegne r運(yùn)動評級4級以上，優(yōu)：全部癥狀消除或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作和勞動；3～4級，良：主要癥狀基本消除，主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步；差為和治療前比較，癥狀和功能無明顯改善。

1.3.3 國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）評分總分100分，分為癥狀、功能和體育活動三個部分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組30例膝關(guān)節(jié)前ACL患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)操作時間為（79.5±12.4）min，下地活動時間為（4.2±0.7）d，術(shù)后發(fā)熱10例，持續(xù)時間為2～6 d，給予抗生素及激素治療后癥狀消失。

2.2 癥狀改善

術(shù)前l(fā)ysholm評分為（34.44±34.73）分，術(shù)后1年Lysholm評分為（93.46±7.36）分。術(shù)后1年和術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.921，P＜0.05）；手術(shù)前后大腿周徑患健側(cè)比值、IKDC評分及Tegner評分等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后大腿周徑患健側(cè)比值、lysholm評分、IKDC評分及Tegner評分等指標(biāo)比較（±s，n=30）

表1 手術(shù)前后大腿周徑患健側(cè)比值、lysholm評分、IKDC評分及Tegner評分等指標(biāo)比較（±s，n=30）

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后1年t值P值髕上10 cm雙側(cè)大腿周徑差值（cm）Lysholm評分（分）IKDC評分（分）Tegner評分（分）2.5±1.2 34.4±3.47 44.6±2.7 3.42±0.3 1.5±0.1 93.46±7.36 90.6±5.7 7.7±0.4 3.763 12.921 8.942 5.223＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 隨訪

經(jīng)12～24個月隨訪，平均（14.5±2.3）個月，所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動度正常，其中膝前區(qū)疼痛5例，手術(shù)感染性關(guān)節(jié)炎1例，給予抗生素及激素治療1個月后痊愈。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)肌腱沒有免疫排斥反應(yīng)。

3 討論

近年來國內(nèi)對于運(yùn)動傷害的重視程度日益漸增，膝前十字韌帶損害的患者治療與技術(shù)也相對的提高，一般會先采取保守治療，但隨著時間日積月累，會造成整個關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，甚至于整個膝關(guān)節(jié)的軟骨磨損會增加，漸漸形成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變[2]。近年來以開放性傷口自體移植的前十字韌帶重建術(shù)，大大地改善了病患的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及臨床的癥狀。但因必須施行關(guān)節(jié)切開術(shù)，仍易造成病患術(shù)后的疼痛及不便；隨著發(fā)展出關(guān)節(jié)鏡輔助下前十字韌帶重建術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)包含股骨及脛骨孔洞的描準(zhǔn)器更加準(zhǔn)確，更小更美觀的傷口，較低的并發(fā)癥，如將植入物更改為異體移植，則免除患者之捐贈區(qū)并發(fā)癥的問題[3]。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)亦需要特殊的儀器，需要專門的技術(shù)。在治療上更加復(fù)雜，手術(shù)精度要求更高。對于初學(xué)者而言，需要較長的手術(shù)時間等缺點(diǎn)，唯有精益求精方能達(dá)到純熟的地步。

前交叉韌帶損傷在運(yùn)動損傷中較多見。不管是前交叉韌帶急性斷裂還是陳舊斷裂，診斷明確者多主張手術(shù)治療，除止點(diǎn)撕脫骨折需進(jìn)行骨折復(fù)位固定外，韌帶斷裂的手術(shù)還是進(jìn)行前交叉韌帶重建[4]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)前交叉韌帶重建成為主流。重建材料多種多樣，大致分為3種：①自體材料，如骨-髕腱-骨復(fù)合物、髂脛束、半腱肌和股薄肌腱、股四頭肌腱等。②同種異體移植物，如異體骨-髕腱-骨復(fù)合物、異體脛前肌腱，異體跟腱骨復(fù)合物、異體半腱肌腱等。在翻修和復(fù)合損傷，重建材料缺乏時，是較好的補(bǔ)充方法[5]。③人工材料，在臨床上的應(yīng)用仍不多，但作為一種非常有前途的材料，得到了很大的關(guān)注。本研究中采用自體胭繩肌肌腱與同種異體移植物聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，本組30例重建膝關(guān)節(jié)ACL患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)前后大腿周徑患健側(cè)比值、Lysholm評分、IKDC評分及Tegner評分等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪（14.5±2.3）個月，膝前區(qū)疼痛5例，手術(shù)感染性關(guān)節(jié)炎1例，給予抗生素及激素治療1個月后痊愈。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)肌腱沒有免疫排斥反應(yīng)。結(jié)果說明自體胭繩肌肌腱與同種異體移植物聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶在臨床上安全可靠，可作為前交叉韌帶重建移植物的一種選擇方式。

[1]紀(jì)斌平.膝關(guān)節(jié)功能評估的歷史與現(xiàn)狀[J].中華骨科雜志，2004，24：244-248.

[2]夏春，周江南，胡海，等.關(guān)節(jié)鏡下多股半腱肌腱與股薄肌腱重建前十字韌帶的臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2003，23：392-395.

[3]Brown CH，Hamner D.Biomechanics of semitendionsus and graeilis tendon grafts[J].Proceedings of sportsmedicine，2000：19-55.

[4]王昶，王立勝，孫曉安.髕韌帶和半腱肌肌腱移植重建前交叉韌帶和療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（8）：724.

[5]Nyland J，Cabom DN，Rothbaucr J，et al.Two-year outcomes following ACL reconstruction with allograft tibialis anterior tendons，a retrospective study[J].Knec Surg Sports Traumatol Arthrosc，2003，11：212-218.

Clinical effect study on reconstruction of anterior cruciate ligament w ith allo-autologous tendon grafts under arthroscopy

LIANG Jie CHEN Bo SHANG Zhenghui
Departmentof Orthopedic,People's Hospital of Three Gorges University,Hubei Province,Yichang 443000,China

ObjectiveTo observe therapeutic effects for reconstruction of anterior cruciate ligament(ACL)with alto-hamstring tendon and antologous tendon grafts under arthroscopy.MethodsThe clinical data of 30 patientswith reconstruction of anterior cruciate ligament(ACL)with alto-hamstring tendon and antologous tendon grafts under arthroscopy were collected and analyzed retrospectively in our hospital from February 2006 to June 2010.All cases were fixed by Rigidfix and Intrafix system of Johnson&Johnson production.Evaluation project included the operation time,the duration of fever,the ratio of thigh diameter between paretic and non paretic side,Lachman test,neutral anterior drawer test(ADD),Lysholm, Tegner and international knee documentation committee(IKDC)scores.All had been followed up for 12 to 24 months. Results Knee stability of 30 patientswas improved obviously after operation.The the ratio of thigh diameter between paretic and non paretic side,Lysholm score,IKDC score and Tegner score had statistically significant compared to pre-operation(P＜0.05).The follow-up had been sustained for(14.5±2.3)months.5 caseswith knees area pain and 1 case with surgery infectious arthritiswere occurred,and they were recovered after 1month by treamentwith antibiotics and hormone. Nonewas found immune rejection on tendon for the follow-up period.ConclusionReconstruction of anterior cruciate ligamentwith allo-autologous tendon grafts under arthroscopy has good curative effect.

Arthroscopy;Allo-autologous tendon grafts;Reconstruction;Anterior cruciate ligament

R686

A

1673-7210（2012）11（b）-0056-03

2012-09-04 本文編輯：郝明明）