孫越鵬

湖南省岳陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南岳陽 414000

間接腦血管重建手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療煙霧病相關(guān)性顱內(nèi)動脈瘤的臨床對比效果

孫越鵬

湖南省岳陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南岳陽 414000

目的觀察間接腦血管重建手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療煙霧病相關(guān)性顱內(nèi)動脈瘤的臨床對比效果。方法將60例煙霧病相關(guān)性顱內(nèi)動脈瘤患者分為觀察組和對照組，每組30例，對照組患者都采用間接腦血管重建手術(shù)，觀察組患者采用血管內(nèi)栓塞治療。結(jié)果經(jīng)過治療后，觀察組總有效率為66.7%，對照組總有效率為33.3%（P＜0.05）。兩組治療前Barthel指數(shù)與CSS指數(shù)無差異（P＞0.05），治療后兩組對比有差異（P＜0.05）。觀察組的總體生存期與1年生存率稍高于對照組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論相對于間接腦血管重建手術(shù)，血管內(nèi)栓塞治療煙霧病顱內(nèi)血流相關(guān)性動脈瘤能提高治療療效，改善生存質(zhì)量，安全性好，值得推廣應(yīng)用。

血管內(nèi)栓塞；煙霧病；顱內(nèi)動脈瘤；血管重建

煙霧病又名腦底異常血管網(wǎng)，是一組以頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部狹窄或閉塞，腦底出現(xiàn)異常的小血管網(wǎng)為特點的腦血管病。因腦血管造影時呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影，似吸煙時吐出的煙霧，故名煙霧病[1]。煙霧病多呈階梯性進(jìn)展，如不積極治療，預(yù)后不佳。所以患者一旦確診本病，應(yīng)積極治療。煙霧病的治療可分為內(nèi)科和外科治療。內(nèi)科治療一般應(yīng)用于出現(xiàn)梗死的患者，可用擴(kuò)容、擴(kuò)張血管、鈣離子拮抗劑等治療，也可以用激素治療[2]。外科治療國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道，煙霧病可用顱內(nèi)外血管吻合術(shù)、腦-肌-血管聯(lián)合術(shù)、間接腦血管重建手術(shù)等手術(shù)重建血運，改善預(yù)后[3-4]。對于兒童及成人缺血型煙霧病患者，在發(fā)病早期行血管內(nèi)栓塞，能夠盡早改善顱內(nèi)血液供應(yīng)，緩解腦缺血癥狀，很大程度上改善了患者的預(yù)后[5]。本文為此具體探討了間接腦血管重建手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療煙霧病相關(guān)性顱內(nèi)動脈瘤的臨床對比效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月～2011年4月在本院選取60例煙霧病相關(guān)性顱內(nèi)動脈瘤患者，所有患者均簽署知情同意書，并符合以下條件，①入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤75歲，發(fā)病時間在1個月以內(nèi)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。②排除標(biāo)準(zhǔn)：活動性內(nèi)臟出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血者；血小板計數(shù)低于100×109/L者；嚴(yán)重肝腎功能不全者[5]。根據(jù)患者病情且在其自愿的情況下將其分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男14例，女16例；年齡32～74歲，平均（56.25±15.21）歲；以腦出血癥狀發(fā)病13例，以腦缺血癥狀發(fā)病17例，其中6例有肢體偏癱，同時伴有言語不利3例，視力障礙1例，有1例僅表現(xiàn)為一側(cè)肢體不自主運動；通過頭MRI或CT檢查，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)-膜下腔出血1例，原發(fā)性腦室出血3例，基底節(jié)區(qū)出血2例，腦葉出血3例，大腦中動脈分布區(qū)缺血12例，大腦前動脈分布區(qū)缺血4例，椎基底動脈系統(tǒng)缺血4例。對照組男15例，女15例；年齡30～74歲，平均（56.32±15.00）歲；以腦出血癥狀發(fā)病13例，以腦缺血癥狀發(fā)病17例，其中7例有肢體偏癱，同時伴有言語不利3例，智力障礙1例；通過頭MRI或CT檢查，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)-膜下腔出血1例，原發(fā)性腦室出血1例，基底節(jié)區(qū)出血2例，腦葉出血3例，大腦中動脈分布區(qū)缺血12例，大腦前動脈分布區(qū)缺血14例。全部病例均可見腦底異常血管網(wǎng)形成，呈煙霧狀，伴大量扭曲擴(kuò)張、密集、不規(guī)則的煙霧狀血管。兩組上述資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理分析后發(fā)現(xiàn)兩組患者在人口學(xué)與疾病學(xué)方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者都采用間接腦血管重建手術(shù)，插管全麻下沿顳淺動脈走行方向做6～8 cm的直切口，切開皮膚時注意保護(hù)動脈的完整，按照動脈走行方向切開，向兩側(cè)分開。硬膜的中間切開形成狹長的開口以容納顳淺動脈，將動脈縫合在硬膜緣使其貼敷在腦表若雙側(cè)煙霧病，在一側(cè)術(shù)后間隔3～6個月再做另一側(cè)。

治療組患者采用血管內(nèi)栓塞治療，以Seldinger′s技術(shù)穿刺動脈，置入6F導(dǎo)管鞘后行全身肝素化，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入患側(cè)頸內(nèi)動脈；根據(jù)動脈瘤的位置與特點，將微導(dǎo)管超選入動脈瘤腔內(nèi)；將第1枚彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)能緊貼瘤壁很好的編成筐籃狀，選擇3D彈簧圈筐籃技術(shù)、Remodeling瘤頸重塑技術(shù)、顱內(nèi)支架輔助技術(shù)；使用彈簧圈將動脈瘤致密填塞。兩組術(shù)后皮下注射低分子肝素3 d，之后改阿司匹林50mg/d 3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評價為痊愈：癥狀完全消失，無不適；好轉(zhuǎn)：癥狀部分消失，仍有言語不利、肢體障礙等癥狀；無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，或死亡。痊愈和好轉(zhuǎn)均記為有效[6]。同時以基本日常生活活動能力（Barthel指數(shù)）評估患者日?；顒幽芰謴?fù)情況，以我國卒中量表（CSS）評定，評估患者神經(jīng)功能缺損程度。同時觀察總體生存期及1年生存率?？傮w生存期是指受試者首次用藥到由于任何原因死亡的時間。1年生存率指生存期超過1年的患者在所有患者中所占的比率，用百分?jǐn)?shù)表示。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，1年生存率和總有效率采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗，總體生存期、Barthel指數(shù)與CSS結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

經(jīng)過治療后，觀察組總有效率為66.7%，對照組總有效率為33.3%，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床治療效果（例）

2.2 Barthel指數(shù)與CSS指數(shù)對比

兩組治療前Barthel指數(shù)與CSS指數(shù)對比無差異（P＞0.05），治療后兩組對比有差異（P＜0.05）。見表2。

2.3 總體生存期與1年生存率

本文所有患者得到隨訪1年，其中觀察組30例患者中25例患者生存，平均總體生存期為（32.5±4.16）個月，1年生存率為83.3%。而對照組30例患者中24例患者生存，平均總體生存期為（26.5±2.12）個月，1年生存率為80.0%。觀察組的總體生存期與1年生存率稍高于對照組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)與CSS指數(shù)比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)與CSS指數(shù)比較（±s，分）

注：與治療后對照組比較，◆P＜0.05

時間分組例數(shù)CSS指數(shù)Barthel指數(shù)治療前治療后觀察組對照組觀察組對照組30 30 30 30 22.97±6.05 23.00±6.21 12.00±6.00◆18.52±1.08 4.45±1.12 4.52±1.08 3.03±1.00◆4.00±1.12

表3 兩組1年生存率與生存時間對比

3 討論

煙霧病又稱腦底異常血管網(wǎng)病，是一種少見的慢性腦血管閉塞性疾病。煙霧病相關(guān)性顱內(nèi)動脈瘤的主要特征是病變血管支配區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]，其基本病理改變?yōu)閯用}內(nèi)膜明顯增厚，纖維細(xì)胞肥厚，平滑肌細(xì)胞增生，內(nèi)彈力層高度屈曲、分層、斷裂，可伴有沉積物等[8-9]。

目前對于煙霧病的治療主要是保持腦血流灌注及其功能，目前許多學(xué)者建議進(jìn)行間接腦血管重建手術(shù)。因為間接腦血管重建手術(shù)可以迅速改善局部腦灌注不足，可以最大限度的利用頸外動脈系統(tǒng)血供，但是創(chuàng)傷大，近期療效不好，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能與日常生活能力。隨著新技術(shù)及新材料的進(jìn)步，血管內(nèi)治療已成為顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方法之一[10]。本文治療組采用的支架或球囊輔助彈簧圈栓塞，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，心理負(fù)擔(dān)小，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快。當(dāng)進(jìn)行栓塞時通常需要預(yù)先插入導(dǎo)管鞘，以利于多次的導(dǎo)管交換。特別是栓塞時栓子導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管鞘可以使被阻塞的導(dǎo)管撤除。有幾種導(dǎo)管可以用于栓塞，包括標(biāo)準(zhǔn)血管造影導(dǎo)管，微導(dǎo)管以及特殊導(dǎo)管。還有無論使用的導(dǎo)管和栓塞材料是什么類型，栓塞術(shù)的原則是相同的。選擇栓塞材料必須考慮一些因素，包括它的的物理特性、栓塞操作帶來的危險性、預(yù)計所需的時間和閉塞的程度及水平[11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，觀察組總有效率為66.7%，對照組總有效率為33.3%，兩組對比有差異（P＜0.05）。兩組治療前Barthel指數(shù)與CSS指數(shù)對比無差異（P＞0.05），治療后兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的總體生存期與1年生存率稍高于對照組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

總之，血管內(nèi)栓塞治療煙霧病顱內(nèi)血流相關(guān)性動脈瘤能提高治療療效，改善生存質(zhì)量，安全性好，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical com parative analysis of intravascular embolization and indirect cerebral revascularization surgery for the treatment ofmoyamoya disease related intracranial aneurysms

SUN Yuepeng
Departmentof Neurology,the Second People′s Hospital of Yueyang City,Hu′nan Province,Yueyang 414000,China

ObjectiveTo observe the clinical comparative effect of intravascular embolization and indirect cerebral revascularization surgery for the treatment ofmoyamoya disease related intracranial aneurysms.Methods60 cases ofmoyamoya disease related intracranial aneurysmswere equally divided into the observation group and control group,the control group were treated by the indirect cerebral revascularization surgery,the observation group were treated with endovascular embolization.ResultsAfter treatment,the total effective rate of the observation group was 66.7%,33.3%in the control group (P＜0.05).The Barthel index and CSS index contrast in the two groups before treatment had no significant differences(P＞0.05),but had significant difference after treatment(P＜0.05).The overall survival time and 1-year survival rate of the observation group were slightly higher,but had no significant difference compared to the control group(P＞0.05).ConclusionCompared to the indirect cerebral revascularization surgery,intravascular embolization for the treatment ofmoyamoya disease related intracranial aneurysms is a safe and effective way,which hasmore advantages compared with direct surgery, it should bewidely applied.

Endovascular embolization;Moyamoya disease;Intracranial aneurysm;Revascularization

R651.1+1

A

1673-7210（2012）11（b）-0048-03

2012-06-07 本文編輯：郝明明）