季春華 向明 劉輝

復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院胸外科，上海 200240

自發(fā)性氣胸治療后復發(fā)因素分析

季春華 向明 劉輝

復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院胸外科，上海 200240

目的探討影響自發(fā)性氣胸治療后復發(fā)的相關(guān)因素。方法收集我院胸外科2008年1月～2010年12月收治的238例自發(fā)性氣胸患者的臨床資料，電話隨訪其復發(fā)情況，分為復發(fā)組和無復發(fā)組，統(tǒng)計分析可能影響復發(fā)的相關(guān)因素。結(jié)果最終隨訪222例，81例復發(fā)，復發(fā)率為36.5%。通過單因素及多因素分析結(jié)果表明，患者自身因素中，病因、體重指數(shù)、術(shù)前氣胸發(fā)作次數(shù)是預測復發(fā)的獨立因素（P＜0.05）；治療相關(guān)的因素中，治療方法是預測復發(fā)的獨立因素（P＜0.05）。對復發(fā)情況的分析表明，時間與復發(fā)例數(shù)呈負相關(guān)（P＜0.05），患者治療前復發(fā)次數(shù)是復發(fā)的危險因素（P＜0.05）。結(jié)論病因、體重指數(shù)、治療前氣胸發(fā)作次數(shù)及治療方法影響自發(fā)性氣胸治療后復發(fā)，而治療前復發(fā)次數(shù)是復發(fā)明確的危險因素。

自發(fā)性氣胸；治療；胸腔鏡手術(shù)；復發(fā)

自發(fā)性氣胸是臨床上常見的急癥，表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、胸悶氣促，嚴重者甚至休克，老年患者癥狀更為明顯，患側(cè)呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)，通過X線、CT等可診斷，輕者可自行吸收，嚴重者需胸穿抽氣、閉式引流，合并肺大皰者可行肺大皰切除治療，但迄今為止，各種治療方法均有復發(fā)可能[1]，且本病多見于青壯年男性，對患者的工作、學習和生活造成極大影響。本文通過對自發(fā)性氣胸治療后復發(fā)因素的研究，從而達到降低自發(fā)性氣胸治療后復發(fā)率，提高治療效果的目的。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取我院胸外科2008年1月～2010年12月診斷為自發(fā)性氣胸住院治療患者共238例的臨床資料，全部病例經(jīng)影像學檢查，符合文獻中自發(fā)性氣胸的診斷標準，并排除獲得性氣胸，最終隨訪222例，16例失訪，隨訪率為93.2%；隨訪時間為12～48個月；其中，男212例（95.5%），女10例（4.5%）；年齡14～89歲，中位年齡25歲；原發(fā)性自發(fā)性氣胸174例（78.4%），繼發(fā)性自發(fā)性氣胸48例（21.6%），包括1例矽肺，2例肺結(jié)核，45例慢性阻塞性肺疾病；手術(shù)治療105例（47.3%），包括2例開胸手術(shù)，4例胸腔鏡輔助腋下小切口手術(shù)，其余99例均為全胸腔鏡手術(shù)，另外，保守治療115例（52.7%）。所有隨訪患者中有81例復發(fā)，復發(fā)率為36.5%；男77例，女4例。

1.2 研究方法

對患者進行電話調(diào)查治療側(cè)氣胸復發(fā)詳細情況，根據(jù)隨訪結(jié)果，分為復發(fā)組和未復發(fā)組，將觀察項目分為患者自身因素及治療有關(guān)因素?；颊咦陨硪蛩匕ǎ耗挲g、性別、身高、體重、體重指數(shù)（bodymass index，BMI）、吸煙史、氣胸部位、肺組織壓縮比例、從事職業(yè)、居住環(huán)境、發(fā)病原因、治療前復發(fā)次數(shù)。治療有關(guān)因素包括：治療方法、手術(shù)方式、放置引流管天數(shù)、是否行胸膜固定術(shù)等。通過單因素及多因素分析，逐步探尋復發(fā)相關(guān)因素，同時對患者復發(fā)時間及復發(fā)前的誘因進行分析。BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。復發(fā)標準為：經(jīng)治療后肺完全復張≥30 d后，氣胸再次發(fā)作并經(jīng)影像學確診。將患者從事職業(yè)按體力勞動及非體力勞動分為兩類；將患者居住環(huán)境分為市區(qū)（包括工業(yè)污染區(qū)）及郊區(qū)；病因分為原發(fā)性及繼發(fā)性。治療方法為：①非手術(shù)治療，包括吸氧靜養(yǎng)、穿刺抽氣、閉式引流等；②手術(shù)治療，包括開胸、胸腔鏡輔助腋下小切口或全胸腔鏡下肺修補及肺大皰切除術(shù)，對于肺大皰不明顯及術(shù)前有多次復發(fā)的部分患者行胸膜固定術(shù)。手術(shù)指征：①氣胸發(fā)作2次或2次以上或雙側(cè)氣胸；②胸腔閉式引流后，持續(xù)漏氣時間＞72 h；③特殊職業(yè)（如飛行員，潛水員等）；④年輕患者初次氣胸發(fā)作行胸片或肺CT檢查發(fā)現(xiàn)有肺大泡，同意手術(shù)者；⑤自發(fā)性血氣胸。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，單因素分析中計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸方法；復發(fā)時間及復發(fā)例數(shù)的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析；復發(fā)危險因素分析采用Cox回歸分析；對于不同治療方法的Kaplan-Meier曲線比較，采用Log-Rank檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 計數(shù)資料相關(guān)因素檢驗情況（例）

2 結(jié)果

2.1 復發(fā)組與無復發(fā)組的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，治療方式（P=0）、治療前復發(fā)次數(shù)（P=0）、是否行胸膜固定術(shù)（P=0.030）、年齡（P=0）、體重（P=0）、BMI（P=0）、術(shù)后引流天數(shù)（P=0），病因（P=0）與自發(fā)性氣胸治療后的復發(fā)有關(guān)。見表1、2。

表2 計量資料相關(guān)因素檢驗情況（±s）

表2 計量資料相關(guān)因素檢驗情況（±s）

相關(guān)因素無復發(fā)組（n=141）復發(fā)組（n=81）t值P值年齡（歲）身高（m）體重（kg）BMI（kg/m2）引流天數(shù)（d）肺壓縮比例（%）30.05±16.38 1.74±0.07 60.40±7.92 20.02±2.16 5.78±3.92 64.11±22.08 45.20±24.26 1.72±0.07 55.40±7.52 18.80±1.92 10.35±9.67 58.98±24.01 5.539 4.951 -4.617 -4.230 4.951 1.616 0 0.361 0 0 0 0.107

2.2 復發(fā)組與無復發(fā)組多因素分析情況

根據(jù)單因素分析結(jié)果，選擇有統(tǒng)計學差異的因素，包括治療、復發(fā)次數(shù)、年齡、體重、BMI、引流天數(shù)，采用二項Logistic回歸方法進行分析。結(jié)果表明，體重指數(shù)BMI（P= 0.015）、治療方式（P=0.012）、治療前復發(fā)次數(shù)（P=0.001）、病因（P=0.001）為自發(fā)性氣胸治療后復發(fā)的獨立因素。見表3。

表3 相關(guān)因素Logistic回歸分析情況

2.3 患者復發(fā)情況的分析

對患者的復發(fā)時間進行統(tǒng)計，見圖1。對復發(fā)例數(shù)和出院后月數(shù)進行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)（r）為-0.911（P=0），表明時間與復發(fā)例數(shù)呈負相關(guān)，70%以上的復發(fā)發(fā)生在治療后半年內(nèi)。將多因素分析有統(tǒng)計學差異的觀察項目，包括BMI、治療方式、病因及治療前復發(fā)次數(shù)，進行Cox回歸及危險因素分析，結(jié)果表明患者治療前的復發(fā)次數(shù)是危險因素（P＜0.05）。見表4。對Kaplan-Meier生存曲線的Log-Rank檢驗表明，治療前復發(fā)次數(shù)越多，越易復發(fā)（P＜0.05）。見圖2。

3 討論

自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性自發(fā)性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）是指肺部常規(guī)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，多見青少年；而繼發(fā)性自發(fā)性氣胸（secondary spontaneous pneumothorax，SSP）是指臨床或有證據(jù)表明患者有肺部疾患而導致的氣胸，多見老年人伴有慢性阻塞性肺疾病，因肺氣腫、肺大皰破裂所致。自發(fā)性氣胸是臨床上常見的急癥，具有反復發(fā)作的特點[1-3]。因此目前治療該病的主要目標是降低其復發(fā)率，尋找根治的方法，從而提高患者生活質(zhì)量。所以，對于復發(fā)相關(guān)因素的研究是相當必要的，有助于找到徹底根治自發(fā)性氣胸的方法。本研究將復發(fā)相關(guān)因素分為患者自身客觀因素、治療相關(guān)因素及復發(fā)情況進行闡述。

表4 Cox回歸分析及危險因素分析

3.1 患者自身客觀因素

自發(fā)性氣胸多因肺尖部胸膜下肺大皰破裂而發(fā)生，因此可能造成患者胸膜腔壓力增高，以及容易誘發(fā)產(chǎn)生肺大皰的客觀因素，成為自發(fā)性氣胸發(fā)作及復發(fā)的原因所在。本研究對于這些因素及患者基本資料包括患者年齡、性別、體型（體重、BMI）、吸煙史、從事職業(yè)、居住環(huán)境及病因等進行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明復發(fā)與患者年齡、體型及病因分類有關(guān)，而與患者性別、從事職業(yè)及居住環(huán)境無關(guān)。本研究中，48例SSP患者，其復發(fā)率為58.3%，明顯高于PSP患者的30.5%，而老年患者多為SSP患者，因此較易復發(fā)。據(jù)多篇文獻報道，患者體型與自發(fā)性氣胸的發(fā)生有關(guān)，且與氣胸復發(fā)有關(guān)[4-5]。本研究也表明，患者體重及BMI與復發(fā)有關(guān)。而多因素分析表明，BMI為自發(fā)性氣胸復發(fā)的獨立因素，說明瘦長體型的患者較易復發(fā)。研究表明，正常胸腔內(nèi)壓為-3～10.5mm Hg（1mm Hg= 0.133 kPa），而正常肺泡破裂所需壓力為58.5～102.8mm Hg，而因彈性蛋白酶與α1-抗胰蛋白酶局部不平衡引起彈性纖維的退化而形成[6]的微小泡或肺大泡承受的壓力遠遠小于正常肺泡，瘦長體型的患者胸腔往往為扁長型，即上下徑長，前后徑短[3]，因而體型瘦長的患者在吸煙、咳嗽等不利因素促發(fā)下更容易產(chǎn)生肺內(nèi)壓增高，尤其是肺尖部，引起胸膜下微小泡或肺大泡的破裂而發(fā)作氣胸[6]。很多研究表明，吸煙及空氣污染會誘發(fā)肺部疾病[7-8]，本研究未提示吸煙及患者居住生活環(huán)境與復發(fā)有關(guān)，可能因統(tǒng)計資料時患者對于吸煙史的表述不清，以及本組患者多數(shù)居住在上海地區(qū)，因而市區(qū)與郊區(qū)的空氣情況相差不大等原因所致。故而吸煙及空氣污染情況對于自發(fā)性氣胸的復發(fā)影響有待進一步研究。

3.2 治療相關(guān)因素

據(jù)國內(nèi)外文獻報道，經(jīng)過外科手術(shù)切除肺大皰及行胸膜固定術(shù)后的復發(fā)率為0～11.7%[1，9-11]，未手術(shù)治療的復發(fā)率為20%～60%[9，12]。本研究中，手術(shù)治療后的復發(fā)率為5.7%，與文獻報道相符，非手術(shù)治療的復發(fā)率為64.1%，高于文獻報道，可能與SSP患者復發(fā)率較高（79.2%）有關(guān)。手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比能有效降低自發(fā)性氣胸的復發(fā)率，有文獻報道，對于初發(fā)的PSP患者，胸片證實肺部有異常的，包括肺大皰、胸膜有粘連束帶或臟胸膜有不規(guī)則突起等，均應(yīng)當手術(shù)治療[13]。然而，臨床上由于患者及親屬對于手術(shù)治療的認識不足，或?qū)τ谑中g(shù)的恐懼心理，我院相當一部分PSP患者仍選擇非手術(shù)治療，而SSP患者雖然其復發(fā)率較高，但多因身體條件較差，無法耐受手術(shù)而采用非手術(shù)治療。但目前有文獻報道，對條件較好的SSP患者行肺大皰切除或肺減容術(shù)及胸膜固定術(shù)后也取得了一定的療效[14]。因此，筆者認為，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，SSP患者將不再成為手術(shù)的禁區(qū)，在嚴格把握手術(shù)指征的前提下，對SSP患者也可進行手術(shù)治療，減少其復發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究中，隨訪105例接受手術(shù)治療的患者，男101例（96.2%），女4例（3.8%），有4例自發(fā)性血氣胸，術(shù)中證實為胸膜肺表面粘連束帶斷裂出血，無死亡病例，有7例術(shù)后肺持續(xù)漏氣＞7 d，經(jīng)持續(xù)低負壓吸引及反復高滲糖水胸腔內(nèi)注入后均治愈，有6例復發(fā)，復發(fā)率為5.7%，復發(fā)者經(jīng)胸穿抽氣或閉式引流后好轉(zhuǎn)。復發(fā)者均未行胸膜固定術(shù)，統(tǒng)計學分析也表明是否行胸膜固定術(shù)復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明胸膜固定術(shù)能降低自發(fā)性氣胸術(shù)后復發(fā)率。雖然有文獻報道胸膜固定術(shù)不能降低復發(fā)概率[12，15-16]，但目前多數(shù)文獻及學者認為胸膜固定術(shù)能降低自發(fā)性氣胸的復發(fā)率[14，17-19]。有研究表明，術(shù)后復發(fā)者由再發(fā)的或術(shù)后殘留的肺大皰破裂引起[9，14]。筆者認為，術(shù)中胸膜固定是否確切、術(shù)后粘連效果的好壞對降低復發(fā)率有重要的作用。有文獻報道，胸膜頂切除與胸膜固定術(shù)均能明顯降低術(shù)后復發(fā)率[19]，但是胸膜切除的術(shù)中操作難度較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，故目前采用較少，而較多采用機械或者化學胸膜固定術(shù)。胸模固定的方法包括胸膜腔內(nèi)噴灑滑石粉、注射抗生素、生物制劑、自體血、高滲葡萄糖等使其產(chǎn)生化學性炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生粘連，也可機械摩擦壁胸膜使其表面滲血，從而產(chǎn)生胸膜腔粘連，達到胸膜固定的效果，滑石粉雖效果確切，但遠期可能致癌，故目前較少采用。我科目前采用術(shù)中機械摩擦壁層胸膜，同時注入50%高滲葡萄糖溶液進行胸膜固定，取得了較好的效果。本研究中48例患者采用此法，隨訪均無復發(fā)，但因患者術(shù)后疼痛較劇烈，可在高滲葡萄糖中加入利多卡因或布比卡因同時注入胸腔，起局麻陣痛效果。

本研究中，統(tǒng)計表明患者留置胸引管時間與自發(fā)性氣胸的復發(fā)有關(guān)，這與卜梁等[20]的觀點一致，但目前尚存在爭議。筆者認為，雖然對于拔管指征的把握會有一定的主觀因素影響，但留置胸引管時間還是能間接反映出患者肺部的愈合修復能力，以及胸腔內(nèi)的粘連情況，對復發(fā)有一定的提示作用。

3.3 復發(fā)情況的調(diào)查統(tǒng)計

本研究對81例復發(fā)患者的情況進行了詳細調(diào)查統(tǒng)計。研究表明，復發(fā)與時間呈負相關(guān)，治療后短期內(nèi)復發(fā)率高，與文獻報道相符[9，14]，70%以上的復發(fā)發(fā)生在治療后半年內(nèi)，因此，自發(fā)性氣胸治療后半年內(nèi)為復發(fā)的高危期。徐瑞芳等[5]對影響PSP發(fā)病相關(guān)因素進行研究，提出氣胸發(fā)作次數(shù)越多，患者具有氣胸易感性，復發(fā)的概率越高。周達等[4]對PSP術(shù)后復發(fā)相關(guān)因素的臨床分析中也提出了這一觀點。本研究單因素及多因素分析結(jié)果均提示術(shù)前氣胸發(fā)作次數(shù)越高，治療后氣胸越易復發(fā)。而對于復發(fā)情況的分析，進一步表明治療前復發(fā)次數(shù)是自發(fā)性氣胸治療后復發(fā)的危險因素。

綜上所述，對于反復發(fā)作的自發(fā)性氣胸患者，更應(yīng)當給予手術(shù)治療，加行胸膜固定術(shù)可進一步降低氣胸復發(fā)的概率。

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Analysis of factors related to spontaneous pneumothorax recurrence after treatment

JIChunhua XIANGMing LIU Hui
Department of Thoracic Surgery,the Fifth People's Hospital of Shanghai City Affiliated to Fudan University,Shanghai 200240,China

ObjectiveToexplore influence factors related to the recurrenceofspontaneouspneumothorax(SP).MethodsClinical data of 238 cases with SP admitted into thoracic surgery department of our hospital from January 2008 to December 2010 were selected.Based on the situation of recurrence by telephone follow-up,patients were divided into recurrence group and recurrence-free group.The possible influence factors related to recurrence were statistically analyzed.Results222 cases of patientswere followed up by telephone,amongwhom 81 cases had recurrence,the recurrence rate was 36.5%. Single factor and multi-factor analysis indicated that in the aspectof self-factors,etiology,bodymass index(BMI),preoperative pneumothorax time were independent factors for recurrence prediction(P＜0.05).In the aspect of factors related with treatment,therapeuticmethod was an independent factor for recurrence prediction(P＜0.05).Recurrence analysis displayed that time was in a negative correlation with the number of recurrence case(P＜0.05),and recurrence times before treatmentwas a risk factor for its recurrence(P＜0.05).ConclusionEtiology,BMI,pneumothorax occurrence times before treatment and therapeuticmethod are influencing factors for recurrence of SP after treatment.Recurrence time before treatment is a specific risk factor for its recurrence.

Spontaneous pneumothorax;Treatment;Thoracoscopic surgery;Recurrence

R655.2

A

1673-7210（2012）11（b）-0050-04

季春華（1981.10-），男，上海人，碩士研究生，住院醫(yī)師；研究方向：胸外科學。

2012-06-25 本文編輯：程銘）