陳吉婷 李學喜 王志軍

我國是眼外傷的多發(fā)國家之一，眼外傷仍然是致盲的主要因素之一，而異物傷后的眼內出血、眼內炎、玻璃體視網膜嵌頓、外傷性視網膜脫離等是造成視功能嚴重受損的主要原因。特別是眼后段異物傷，未及時處理或處理不當，常導致傷眼預后不佳，甚至喪失眼球。目前針對眼后段磁性異物傷具體的手術治療方法仍存在爭論[1-3]。本研究擬通過對比經玻璃體切割術與經鞏膜切口磁吸術治療眼后段磁性異物傷的優(yōu)缺點，以探討眼后段磁性異物傷治療的最佳手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年6月至2011年6月因眼后段磁性異物傷住院治療的126例(126眼)患者的臨床資料。排除對象:外院手術取異物失敗或術后出現并發(fā)癥的轉診患者;眼后段磁性異物存留時間大于1 a或臨床診斷為鐵銹癥的患者;爆炸傷所致多發(fā)或多種眼內異物傷者。126例(126眼)中，男114例(90.3%)，女 12 例(9.7%);右眼 79 例(62.8%)，左眼47例(37.2%);年齡 17～69 歲，平均36.13歲;均為飛行性異物所致眼內異物傷，其中鐵錘敲擊致傷 64例(50.79%)，鑿石 43例(33.13%)，機床切屑19例(15.08%)。經玻璃體切割手術治療組(A組)72例(72眼)，其中14眼異物位于玻璃體內，27眼異物位于視網膜表面，31眼異物部分或完全嵌于眼球壁;從受傷到手術治療的時間間隔為5 h～8個月。經鞏膜切口磁吸取出異物治療組(B組)54例54眼，其中因術前有屈光間質混濁，43眼無法窺見異物存留位置，11眼可見者8眼位于玻璃體內，3眼位于視網膜表面;從受傷到手術治療的時間間隔為3 h～4個月。兩組術前視力分布、術前眼部外傷情況(異物進入位置、傷口長度、晶狀體損傷、玻璃體積血、眼內炎等)、異物大小、異物存留時間差異均無統計學意義(均為P＞0.05)。

1.2 方法 A組手術均由同一術者完成。傷口閉合不良者聯合行清創(chuàng)縫合術;合并有外傷性白內障，年齡40歲以上者經超聲乳化摘出混濁的晶狀體，年齡在40歲以下或無硬核者給予晶狀體吸出或玻璃體切割頭切除。玻璃體手術均采用經睫狀體平坦部標準閉合式三通道手術方式，先切除中央部及異物周圍的玻璃體，利用鞏膜外壓陷法暴露周邊部玻璃體，配合棱鏡或全視網膜鏡予以切除。對纖維組織包裹性異物給予分離，嵌壁異物先光凝異物周圍視網膜3～5行后游離異物。異物由磁力棒吸出或由眼內異物鉗夾持經擴大或不擴大的鞏膜切口取出;短徑＞6 mm者，異物送至前房后經角鞏膜緣切口取出。對視網膜異物床酌情給予激光光凝，有視網膜脫離者給予術中眼內激光光凝或冷凝封閉裂孔，氣液交換后填充硅油或長效氣體。

B組經術前異物定位后，經近異物處的睫狀體平坦部或鞏膜切口手持電磁鐵吸出異物。

1.3 術后處理 A、B兩組全身應用止血藥、抗生素及激素靜脈滴注5～7 d。局部常規(guī)應用妥布霉素地塞米松眼液滴眼及阿托品凝膠滴眼液滴眼。術后眼壓升高者給予藥物降眼壓對癥處理。硅油填充者，術后3～6個月取出硅油。

1.4 隨訪時間及項目 術后隨訪3～24個月，平均16個月。觀察兩組術后視力、眼壓、晶狀體、玻璃體及視網膜情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件，兩組資料中的術前一般情況、傷情、視力分布、異物大小及存留時間分別進行卡方檢驗(Chi-square test)，出現n小于5時，采用Fisher精確卡方檢驗。分別對組間和組內手術前后視力進行對比分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 異物取出率 A組72例眼后段異物經玻璃體手術均一次成功取出，異物取出率為100%;B組中7眼經鞏膜切口試吸未能取出異物，一次手術異物取出成功率為87.03%，7眼分別于本次手術后3～5 d改行玻璃體切割手術取出異物。

A組第一次手術后6眼(8.33%)接受再次玻璃體切割手術，術后視網膜均復位，16眼C3F8填充，13眼硅油填充。B組43眼第一次手術后5～20 d接受玻璃體切割手術治療，9眼C3F8填充，26眼硅油填充，其中1眼因視網膜破裂、嵌塞，術后視網膜未復位而給予硅油留置。A、B兩組接受二次玻璃體切割手術的病例比率差異有統計學意義(P=0.000)，A、B兩組需眼內填充物的比率差異亦有統計學意義(P=0.006)。

2.2 視力結果 A、B兩組手術前后視力情況見表1。由表1知，A組手術前49眼(68.06%)視力低于0.10;B 組手術前 40 眼(74.07%)視力低于 0.10。A組術后視力為0.10及以上者54眼(75.00%)，視力為0.50及以上者20眼(27.78%);B組手術后視力為0.10及以上者5眼(9.26%)，視力為0.50及以上者2眼(3.70%)。經統計學處理，A組手術前后視力差異有統計學意義(Z=－4.689，P=0.000)，B組手術前后視力差異無統計學意義(Z=－0.595，P=0.552)。兩組術后視力相比差異有統計學意義(Z= －6.453，P=0.000)。

表1 A組和B組術前與術后視力分布情況Table 1 Comparison of preoperative and postoperative visual acuity between group A and B (eye)

2.3 術后并發(fā)癥 A組術后有9眼晶狀體混濁、2眼玻璃體積血、4眼視網膜脫離、3眼增生性玻璃體視網膜病變，B組術后有47眼晶狀體混濁、36眼玻璃體積血、24眼視網膜脫離、26眼增生性玻璃體視網膜病變、3眼眼內炎。2組術后并發(fā)癥發(fā)生率A組小于B組，但差異無統計學意義(P=0.189)。

3 討論

我國是眼內異物傷的多發(fā)國之一，其中磁性異物占82%～90%，且傷者中以青壯年男性居多。眼后段異物傷對眼組織的損害嚴重，不僅包括異物進入眼球時對眼球壁和眼內組織的機械損傷，同時存在異物將病原微生物帶入眼內發(fā)生感染性眼內炎的可能。目前針對眼內磁性異物傷的治療，主要有兩種手術方式[4]:經玻璃體切割手術和經鞏膜切口磁取手術。本研究重點在于對比該兩種手術方式治療眼后段磁性異物傷的療效。

對于手術適應證把握準確的部分眼內磁性異物傷患者，經鞏膜切口磁吸法取出眼內異物的手術方法仍然有其優(yōu)點:手術操作相對簡單、手術花費少、恢復快等。主張經玻璃體切割手術治療眼內異物傷的觀點，主要是考慮經鞏膜切口取出異物，其術中和后期并發(fā)癥發(fā)生的危險性較高，手術存在盲目性，即異物的位置與視網膜的關系、玻璃體狀態(tài)等眼內情況不明，術中易造成損傷[5]。本組資料顯示，經鞏膜切口磁吸法取出眼內磁性異物治療的病例存在如下缺點:(1)一次手術取出眼內異物的成功率相對偏低，對于嵌入眼球壁或有膜包裹的磁性異物不易取出。本組病例的B組54眼中，一次手術異物取出率為87.03%，7眼改行經玻璃體切割手術取出。(2)術后視力恢復差，B組手術前74.07%的患眼視力低于0.10，但手術后 90.74% 低于 0.10，視力在 0.10及以上者僅9.26%，統計分析表明B組患者手術前后視力無差異(Z= －0.595，P=0.552)。(3)由于未清除玻璃體，不能對玻璃體積血及受損視網膜進行處理，B組術后發(fā)生增生性玻璃體視網膜病變、視網膜脫離者明顯高于A組，同時B組術后3眼發(fā)生眼內炎，與本術式存在眼內炎風險的報道[6]一致。(4)不適當的磁吸術造成醫(yī)源性裂孔、玻璃體出血機化等導致視網膜脫離，常需二次玻璃體手術。由于此時病程相對過長，增生性玻璃體視網膜病變嚴重，即使異物取出，術后視力恢復也不理想，嚴重影響預后。B組54眼中，43眼(79.63%)接受玻璃體切割手術，但視力恢復較差。有1眼因反復磁感應，異物反復撞擊和牽拉視網膜發(fā)生多個裂孔，Ⅱ期玻璃體切割術中見視網膜破裂、嵌塞，嚴重增殖粘連，術后視網膜無法完全復位。

經玻璃體切割取出眼內異物治療眼內異物傷有諸多優(yōu)點[7-13]:(1)在手術顯微鏡直視下操作，易于控制異物，避免進一步組織損傷，異物取出率高;(2)可去除眼內破損組織、清除增生細胞成分和賴以增生的玻璃體纖維支架，恢復屈光間質的透明;(3)術中清晰觀察視網膜情況，便于處理視網膜裂孔和松解視網膜嵌塞，有效減少后期增生性玻璃體視網膜病變、視網膜脫離的發(fā)生，使受傷的視網膜及時復位、恢復功能;(4)可以有效清除眼內的病原微生物及其毒性產物，減輕眼內炎性反應;(5)術后可較快地恢復視力，預后較好;(6)使得多種手術一次完成，減少患者的手術次數及痛苦。本研究中A組一次手術眼內異物取出的成功率為100%，術前68.06%患眼視力低于0.10，術后視力≥0.10 者75.00%，視力0.50及以上者占27.78%，統計分析提示本組病例手術前后視力差異有統計學意義(Z=－4.689，P=0.000)。與文獻報道的44%～70%最終視力達0.10及以上的結果[10]相近，而在玻璃體切割手術應用之前術后視力小于0.05者占35%～50%，且其中1/3 無光感[11]。

兩組間患者術后視力結果的比較，A組較B組有明顯改善，差異有統計學意義(Z=－6.453，P=0.000)。說明玻璃體切割手術治療眼后段磁性異物患者可獲得比較滿意的效果。

從兩組患者手術后各種并發(fā)癥的發(fā)生來看，A組的發(fā)生率均低于B組。雖然A組與B組間的比較提示，兩組在手術前的視力分布、術前傷情、異物大小等均無明顯差異(均為P＞0.05)，但B組術后視網膜脫離發(fā)生率為44.44%，A組術后視網膜脫離發(fā)生率為5.56%。接受二次玻璃體切割手術率A組為8.33%，B組79.63%，兩者比較差異有統計學意義(P=0.000)。在所需眼內填充方面，A組16眼填充C3F8氣體，13眼填充硅油，B組9眼填充C3F8氣體，26眼填充硅油。本研究資料表明，玻璃體切割手術治療眼后段磁性異物傷術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于非玻璃體切割手術治療組，而且后者再行玻璃體切割治療時的手術難度加大。

關于眼后段磁性異物傷的手術時機，至今仍是一個存在爭議的問題。根據眼外傷后患眼經歷的3個病理階段的理論[12]，多數醫(yī)師接受傷后7～10 d，即增生的早期實施手術治療。而傷后10～14 d以后，傷口處纖維增生，眼內組織機化僵硬，增生性玻璃體視網膜病變明顯加重，極易發(fā)生視網膜脫離，加大手術難度，預后差。除上述原因外，主張早期手術治療的學者還基于金屬異物對眼內組織的毒性損傷和盡早修復眼內組織損傷的考慮[10，13]，同時也有早期手術治療的良好效果報道[14]。從本組病例中的A組72眼中，46眼(63.89%)在7 d內手術，其中術后視力≥0.10者39眼。因此傷后早期行玻璃體切割手術取出異物，不僅可以減少眼內炎的發(fā)生，而且可以提高視力。

眼內異物取出術后較常見的并發(fā)癥為視網膜脫離。徐永慧等[15]報道眼內異物磁性吸引取出術后行眼部B超檢查，100%都有不同程度的玻璃體內機化條索形成，部分有視網膜脫離傾向[15]。本研究中A組術后視網膜脫離發(fā)生率為5.56%，B組為44.44%。B組視網膜脫離發(fā)生率較A組高，其原因主要是B組手術中存在盲目性，對視網膜存在的損傷不能及時處理以及后期玻璃體發(fā)生增生引起的牽拉性視網膜脫離。A組術后4眼發(fā)生視網膜脫離中，2眼為術中異物裂孔處理不當，未圍繞異物行視網膜光凝術，裂孔封閉不良，1眼異物摘出過程中鞏膜切口不夠大，異物直接損傷周圍視網膜形成新的裂孔，1眼為術中玻璃體后皮質未清除干凈，眼內增生導致視網膜脫離。

本研究中A組術后發(fā)生增生性玻璃體視網膜病變者3眼(4.17%)，B組術后發(fā)生增生性玻璃體視網膜病變者26眼(48.15%)，B組術后增生性玻璃體視網膜病變發(fā)生率明顯高于A組。A組術后增生性玻璃體視網膜病變發(fā)生率較低，其原因是在摘出異物的同時去除了誘發(fā)外傷性增生性玻璃體視網膜病變的危險因素，解除了傷道處視網膜脈絡膜的粘連和纖維增殖，使視網膜復位，最大限度地減少了手術后增生性玻璃體視網膜病變的發(fā)生。增生性玻璃體視網膜病變的發(fā)生與視網膜脫離對視力預后的影響較大。

眼內異物存留是外傷后發(fā)生感染性眼內炎的危險因素。而玻璃體作為病原微生物的良好的培養(yǎng)基更易使其繁殖，一旦發(fā)生感染將很難自限。本研究中A組術前并發(fā)眼內炎者7眼，B組2眼，總發(fā)生率為7.14%。A組術后眼內炎癥均控制，而B組仍有3眼發(fā)生眼內炎，原因是未能及時有效地清除眼內膿液、微生物和毒素。因此眼內異物合并眼內炎是玻璃體手術的絕對適應證[16]。即使及時行玻璃體切割手術摘出異物，發(fā)生眼內炎者視力預后仍極差，A組術前并發(fā)眼內炎者術后僅1眼視力≥0.10，6眼視力 ＜0.10。

通過對本組126例眼后段磁性異物行兩種手術方式摘出的臨床效果觀察，我們發(fā)現玻璃體切割術是更合適的手術方式，它明顯提高了異物摘出的成功率，同時術后并發(fā)癥少，為患者贏得了更多的有用視力。

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