王 蕊 王興利 王 一

眼球內(nèi)異物傷是常見(jiàn)的眼外傷之一。眼球內(nèi)異物傷占眼球穿通傷24.7%[1]。而眼內(nèi)炎是眼球內(nèi)異物傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。眼內(nèi)炎致盲率高，預(yù)后差。在球內(nèi)異物伴發(fā)眼內(nèi)炎的患者中，又以金屬異物最常見(jiàn)，有報(bào)道顯示約占63.89%[2]。金屬異物密度大可嚴(yán)重破壞眼球結(jié)構(gòu)，其攜帶的病原微生物進(jìn)入球內(nèi)，進(jìn)一步引起眼內(nèi)炎[3-4]。目前眼內(nèi)炎的治療以美國(guó)眼內(nèi)炎玻璃體切除研究組規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)[5]。但玻璃體腔內(nèi)金屬異物并發(fā)的眼內(nèi)炎，由于患者的年齡、角膜、晶狀體受損程度均與白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的情況有較大的差別，所以盡快行玻璃體切割術(shù)并取出眼球內(nèi)異物是眼球內(nèi)金屬異物并發(fā)眼內(nèi)炎的首選治療方法[6]。通過(guò)玻璃體切割術(shù)不僅可以取出異物、清除感染灶，并可以直接觀察和評(píng)估視網(wǎng)膜和眼內(nèi)組織情況，用適當(dāng)?shù)姆椒ㄐ迯?fù)損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，挽救患者的視功能。

玻璃體切割術(shù)中玻璃體替代物的選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，平衡鹽溶液(BSS)、惰性氣體或硅油各有優(yōu)缺點(diǎn)。BSS是對(duì)眼內(nèi)組織刺激性最小、組織相容性最好的玻璃體腔填充物，缺點(diǎn)是對(duì)視網(wǎng)膜的支持作用較弱。惰性氣體的填充可以促進(jìn)視網(wǎng)膜的恢復(fù)和防止視網(wǎng)膜下液體滲出，缺點(diǎn)是作用時(shí)間較短。玻璃體腔填充硅油可較長(zhǎng)時(shí)間地維持視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，抑制殘余病原菌在眼內(nèi)的生長(zhǎng)[7]，缺點(diǎn)是其需二次手術(shù)取出，這增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。本研究的目的是通過(guò)回顧性研究玻璃體腔金屬異物傷并發(fā)眼內(nèi)炎的患者，分析術(shù)前和術(shù)中患者球內(nèi)損傷和填充物的選擇情況，觀察和評(píng)價(jià)各填充物術(shù)后療效，總結(jié)玻璃體腔填充物的選擇標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究選取1999年至2009年西南醫(yī)院眼科醫(yī)院收治的373例377眼眼內(nèi)炎患者中，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的36例36眼患者資料進(jìn)行分析。臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)如下:確切的眼球外傷史;癥狀包括視力下降、持續(xù)性眼痛，可伴畏光;體征包括球結(jié)膜充血、角膜水腫、房水混濁或積膿、伴或不伴白內(nèi)障，玻璃體炎或視網(wǎng)膜血管炎;輔助檢查包括CT、B超檢查，術(shù)中見(jiàn)球內(nèi)異物、玻璃體炎或視網(wǎng)膜血管炎。所有患者術(shù)中采集玻璃體行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)為:首診玻璃體腔金屬異物并發(fā)眼內(nèi)炎的患者，術(shù)前視力≥光感，患者年齡18～70歲，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。

1.2 病例的來(lái)源 本研究所有患者均在西南醫(yī)院眼科醫(yī)院首次就診?；颊呷朐和晟菩g(shù)前檢查后行標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切割術(shù)(25 G)和球內(nèi)異物取出術(shù)(除1眼保留晶狀體外，其余均行晶狀體摘出術(shù))，所有患者均未一期植入人工晶狀體。術(shù)中未灌注前取玻璃體行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.3 資料匯集 收集患者術(shù)前資料包括視力、外傷部位、傷口長(zhǎng)度、術(shù)前前房積膿、前房積血、晶狀體混濁、術(shù)前平均眼壓、確診至手術(shù)時(shí)間等。術(shù)中收集資料包括鋸齒緣離斷、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜有無(wú)缺血改變、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?、填充物等情況。術(shù)后收集資料包括視力、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后眼內(nèi)感染是否控制、二次手術(shù)等情況。術(shù)后眼內(nèi)炎得到控制的臨床表現(xiàn)包括屈光間質(zhì)透明、前房積膿減輕并逐漸消失、疼痛減輕。炎癥未得到控制的臨床表現(xiàn)為視力不提高或下降、屈光間質(zhì)混濁不減輕或加重、前房積膿不減輕或加重、疼痛不減輕或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。患者基本信息，治療相關(guān)因素，并發(fā)癥和術(shù)前、術(shù)后視力用描述性統(tǒng)計(jì)分析。四格表資料的Fisher確切概率法和多個(gè)獨(dú)立樣本比較的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)法用于評(píng)價(jià)玻璃體切割術(shù)各種填充物的預(yù)后。視力記錄采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，比較時(shí)將其轉(zhuǎn)換成最小分辨角的對(duì)數(shù)，描述時(shí)再轉(zhuǎn)換成國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力。

2 結(jié)果

2.1 病例基本特點(diǎn) 本研究納入的36例(36眼)患者其臨床特征和基本情況見(jiàn)表1。

2.2 視網(wǎng)膜及術(shù)中填充情況 36眼均行三通道玻璃體切割術(shù)，切除混濁的晶狀體和膿性混濁的玻璃體，取出異物后給予視網(wǎng)膜復(fù)位，視網(wǎng)膜裂孔光凝或冷凝和氣-液交換等處理后填充相應(yīng)的玻璃體腔填充物。4眼術(shù)中給予BSS填充，4眼中僅有1眼有視網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血，但無(wú)明顯視網(wǎng)膜水腫和視網(wǎng)膜靜脈周?chē)住?6眼術(shù)中給予C3F8填充，其中12眼有鋸齒緣離斷，5眼術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔，4眼視網(wǎng)膜有缺血改變，3眼視網(wǎng)膜脫離。16眼術(shù)中給予硅油填充，13眼術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔，12眼視網(wǎng)膜有缺血改變，10眼有鋸齒緣離斷，7眼視網(wǎng)膜脫離。36眼中術(shù)中鋸齒緣離斷的發(fā)生率為61.1%，視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜有缺血、水腫和視網(wǎng)膜靜脈周?chē)椎雀淖儼l(fā)生率分別為50.0%和47.2%，發(fā)生率最小的是視網(wǎng)膜脫離(27.8%)。術(shù)中有5眼先用磁鐵吸出球內(nèi)異物后，再行玻璃體切割術(shù)。術(shù)前伴晶狀體混濁31眼，術(shù)中玻璃體切割術(shù)聯(lián)合晶狀體摘出術(shù)35眼，僅1眼術(shù)中保留晶狀體。

2.3 術(shù)后不同手術(shù)方式視力提高情況 術(shù)中玻璃體腔填充BSS的4眼術(shù)后視力均較術(shù)前提高，其中1眼術(shù)后8個(gè)月隨訪時(shí)矯正視力達(dá)到0.6。填充C3F8的16眼中10眼視力提高，4眼視力無(wú)變化，2眼視力較術(shù)前下降。填充硅油的16眼中9眼視力提高，3眼視力無(wú)變化，4眼視力較術(shù)前下降。硅油填充和惰性氣體填充眼的術(shù)后視力恢復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z= －0.336，P=0.792)。術(shù)前術(shù)后視力非參數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，BSS填充眼Z=－1 890，P=0.059;C3F8填充眼 Z= －3 220，P=0.01;硅油填充眼 Z= －1.857，P=0.063。

表1 患者的臨床特征和基本情況Table 1 Preoperative patient characteristics and basic information

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 玻璃體腔BSS填充眼中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。C3F8填充眼有2眼，均為術(shù)后發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離，并行二次手術(shù)治療。硅油填充眼中術(shù)后有8眼出現(xiàn)并發(fā)癥，其中視網(wǎng)膜脫離3眼，均再次行視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)治療;繼發(fā)青光眼4眼，1眼行手術(shù)治療，植入青光眼閥，1眼術(shù)中球內(nèi)異物未取出，且球內(nèi)組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后繼發(fā)青光眼，行眼球摘除術(shù)，另2眼抗青光眼藥物治療，硅油取出后，眼壓恢復(fù)正常，其中炎癥未控制1眼，行眼球摘除術(shù)。

3 討論

球內(nèi)異物引起的眼內(nèi)炎是一種危險(xiǎn)的致盲疾病，它占開(kāi)放性眼外傷的16.76%[2]。異物進(jìn)入球內(nèi)對(duì)眼球組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞，如視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、鋸齒緣離斷，致患者視功能不同程度受損。而異物攜帶的病原微生物在球內(nèi)繁殖，引起的眼內(nèi)炎，進(jìn)一步加重對(duì)球內(nèi)組織的損害。病原微生物釋放的毒素致視網(wǎng)膜缺血、水腫和炎癥反應(yīng)，并可迅速進(jìn)展為視網(wǎng)膜壞死及視網(wǎng)膜溶解等不可逆性視功能損傷[9]。因此，若不及時(shí)有效地治療及控制炎癥，則會(huì)導(dǎo)致視力喪失乃至眼球萎縮，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致眼球喪失。相反，如果及時(shí)有效地治療，則能不同程度地挽救患者的視功能。

球內(nèi)金屬異物是球內(nèi)異物中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，我院近10 a收治的球內(nèi)金屬異物并發(fā)眼內(nèi)炎患者占球內(nèi)異物并發(fā)眼內(nèi)炎的48.7%。由于眼內(nèi)異物傷并發(fā)眼內(nèi)炎的發(fā)病率高，我們應(yīng)高度重視其診斷及治療。

玻璃體切割術(shù)是玻璃體腔內(nèi)異物傷并發(fā)眼內(nèi)炎的首選治療方法[10-11]，本研究中填充BSS的4眼，因異物未引起鋸齒緣離斷，視網(wǎng)膜裂孔和脫離，并且眼內(nèi)感染未引起視網(wǎng)膜缺血、水腫，球內(nèi)組織損傷相對(duì)較輕，手術(shù)中切除混濁的晶狀體，取出異物，并徹底清除感染的玻璃體后，不需要填充壓力性填充物，維持視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，給予患眼BSS填充即可，所有4例患者的術(shù)后視力與術(shù)前相比均有所提高，而且1眼由光感提高到數(shù)指，植入人工晶狀體后最佳矯正視力達(dá)到40/200，這表明我們采取的措施是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

在本研究中61.1%的患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)鋸齒緣離斷，且此處玻璃體與視網(wǎng)膜緊密粘連，玻璃體切割術(shù)中不易清除干凈而殘留皮質(zhì)，術(shù)后發(fā)生機(jī)化，牽引視網(wǎng)膜脫離。在這種情況下，術(shù)中要盡可能切除此處視網(wǎng)膜上附著的玻璃體，并給予有支持視網(wǎng)膜作用的填充物填充玻璃體腔，支持視網(wǎng)膜的術(shù)后恢復(fù)。惰性氣體和硅油是常用的填充物。惰性氣體有膨脹性，在玻璃體切割術(shù)后注入玻璃體腔，膨脹4倍，能夠較長(zhǎng)時(shí)間頂壓視網(wǎng)膜，維持眼內(nèi)結(jié)構(gòu)。但惰性氣體會(huì)緩慢溶解到血液中，最終會(huì)全部溶解吸收，這種頂壓作用也隨之逐漸減小[12]，視網(wǎng)膜再次脫離的可能性隨之增加。與填充硅油相比，氣體填充眼的眼壓容易通過(guò)簡(jiǎn)單地注入或放出部分氣體來(lái)控制，而且C3F8對(duì)眼部結(jié)構(gòu)幾乎沒(méi)有直接毒性，是一種安全的氣體填充物。硅油自1962年首次被報(bào)道用于視網(wǎng)膜剝離手術(shù)的眼內(nèi)填充物以來(lái)，由于硅油有一定黏度、表面張力和持久的支撐作用，能封閉裂孔，維持視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu);也由于硅油具有減少視網(wǎng)膜前膜的生長(zhǎng)和止血作用，可促進(jìn)視網(wǎng)膜解剖和功能的修復(fù)。因此，硅油一直被頻繁使用，但是硅油的濫用可以引起較多的并發(fā)癥，這使一些學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)。

盡管挽救患者的視功能是治療的目的和最終評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但是我們認(rèn)為最低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是我們追求的另一個(gè)目標(biāo)。根據(jù)我們對(duì)36例病例的回顧，我們發(fā)現(xiàn)填充物選擇需要進(jìn)一步評(píng)估視網(wǎng)膜受損傷情況來(lái)決定，并且在臨床上要遵循最小手術(shù)操作的原則，根據(jù)病情選擇最適合患者的填充物，只有這樣才能提高患者的術(shù)后視力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

在我們所回顧的病例中硅油填充眼的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較惰性氣體填充眼多，且兩組有顯著性差異，本研究硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率是18.8%，這一發(fā)生率與Nelsen等[13]報(bào)道的硅油填充術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率21.0%相吻合。我們認(rèn)為可能的原因是:一方面硅油填充較惰性氣體填充眼眼內(nèi)組織損傷更重，另一方面硅油會(huì)暫時(shí)性地引起眼壓升高、視網(wǎng)膜毒性等并發(fā)癥[9，14-15]。

本研究通過(guò)回顧性分析球內(nèi)組織受損程度和玻璃體腔填充物選擇的關(guān)系，揭示出球內(nèi)金屬異物傷并發(fā)眼內(nèi)炎時(shí)在術(shù)中取出異物后，應(yīng)根據(jù)視網(wǎng)膜的損傷輕重程度不同進(jìn)行填充物選擇，無(wú)明顯損傷者應(yīng)給予BSS填充，有輕度視網(wǎng)膜損傷給予惰性氣體填充，有視網(wǎng)膜巨大裂孔和增生性病變等嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)給予硅油填充。這樣，不僅能降低手術(shù)并發(fā)癥和二次手術(shù)發(fā)生率，還會(huì)最大限度地挽救患者視功能。

本研究病例數(shù)較少，我們將進(jìn)行更大規(guī)模的臨床研究和調(diào)查，為球內(nèi)金屬異物并發(fā)眼內(nèi)炎提供更合適和有效的臨床治療方案。

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