牛廣增 蘇 蕊 范玉香 陳海婷 黃新莉

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)是目前角膜屈光手術(shù)的主流手術(shù)方式。隨著手術(shù)患者不斷累積，術(shù)后并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，其中眼干、眼澀等癥狀比較突出，有調(diào)查顯示其發(fā)病率為3%～58%。LASIK術(shù)后眼干燥癥與角膜神經(jīng)損傷導(dǎo)致角膜知覺減低有關(guān)，術(shù)中板層刀制作角膜瓣時會切斷角膜大部分上皮下神經(jīng)叢，可導(dǎo)致術(shù)后角膜知覺減退，影響淚液分泌及淚膜形成。神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)是一種小分子多肽類神經(jīng)營養(yǎng)因子，能夠促進角膜上皮細(xì)胞增生和移行，還可通過刺激多種神經(jīng)肽及其他生長因子的釋放來促進神經(jīng)再生。人角膜上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、角膜緣干細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞均能合成并分泌NGF。對于LASIK術(shù)后角膜知覺減退和淚液中NGF含量變化兩者間的相互作用關(guān)系，現(xiàn)有的文獻報道不盡相同，術(shù)后淚液中NGF含量變化趨勢是先降低后恢復(fù)到正常還是先升高再恢復(fù)到正常尚存有爭論。因此，本研究擬通過測定LASIK術(shù)后患者淚液中NGF含量、角膜上皮下神經(jīng)叢密度、角膜知覺、淚液分泌量、BUT等指標(biāo)，探討術(shù)后淚液分泌量、淚膜破裂時間(break up time，BUT)、角膜知覺、角膜上皮下神經(jīng)叢密度4者與淚液中NGF含量的相互關(guān)系，為NGF在LASIK術(shù)后的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，為規(guī)范預(yù)防和治療眼干燥癥提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至12月在我院行LASIK的患者107例(214眼)，男47例(94眼)，女60例(120眼)，年齡18～35(22.2±4.5)歲，術(shù)前等效球鏡度數(shù)為 －2.00～－6.00(－3.70 ±1.80)D。入選病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)屈光狀態(tài)穩(wěn)定2 a以上;(2)眼壓 ＜21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);(3)未戴過角膜接觸鏡;(4)無角膜炎、青光眼、瘢痕體質(zhì)、糖尿病等LASIK手術(shù)禁忌證;(5)沒用過影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物;(6)中央角膜厚度500～600 μm;(7)雙眼屈光參差 ＜1.00 D。

1.2 主要儀器 法國 LUNEAU公司的 Cochet-Bonnet角膜觸覺計;日本 NIDEK公司的 Confoscan4.0型角膜共焦顯微鏡和準(zhǔn)分子激光儀器Nidek-EC-5000CXⅡ;法國Moria公司Moria2旋轉(zhuǎn)板層刀(110刀頭)。

1.3 手術(shù)方法 患者雙眼均常規(guī)行LASIK手術(shù)，角膜瓣蒂位于上方，瓣厚度為110～130 μm，術(shù)中用生理鹽水沖洗角膜創(chuàng)面，術(shù)后可樂必妥眼液滴雙眼每天4次，持續(xù)1周;艾弗龍眼液滴雙眼每天4次，以后每周遞減1次，直至停藥。手術(shù)均由同一醫(yī)師進行。患者無并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 分別測定雙眼術(shù)前及術(shù)后1 d、1個月、3個月時以下指標(biāo)(所有指標(biāo)均由未參與試驗設(shè)計的同一人測定):(1)淚液分泌量和BUT:同等環(huán)境下在顳下方球結(jié)膜囊內(nèi)放置5 mm×30 mm淚液檢測濾紙(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)，輕閉眼，5 min后取出濾紙條，記錄濕潤位置刻度數(shù)值即為該眼淚液分泌量。然后將熒光素鈉眼液滴入結(jié)膜囊，眨眼兩次后在裂隙燈鈷藍(lán)光下記錄一次瞬目后角膜表面淚膜出現(xiàn)干斑所需時間(用秒表計時)，重復(fù)測量3次后取平均值即為該眼BUT。(2)角膜上皮下神經(jīng)叢密度:共焦生物顯微鏡下1次檢查獲得角膜中央點自內(nèi)皮層至上皮層約300幀圖像，每幀圖像有效的側(cè)像分辨率為1 μm，景深為10 μm，水浸式物鏡的掃描范圍為340 μm×255 μm，放大倍數(shù)為1000倍。以每幀圖內(nèi)可分辨出的上皮下神經(jīng)叢神經(jīng)纖維總長度為該測定點的神經(jīng)叢密度，以神經(jīng)叢密度最大一幀圖為計數(shù)圖，記錄該眼角膜上皮下神經(jīng)叢密度。(3)角膜知覺:觸覺計尼龍纖維絲直徑0.12 mm，長度0～60 mm。測定角膜中央點的知覺閾值。告知患者檢查過程及步驟，消除患者緊張情緒后，在裂隙燈下囑其雙眼直視前方，自然睜眼，尼龍絲垂直接觸角膜中央，以尼龍絲開始彎曲為一次完整接觸，用每一尼龍絲長度測定3次，3次中有2次出現(xiàn)眨眼動作即為陽性，尼龍絲從60 mm長度開始檢測，每次遞減5 mm，有陽性反應(yīng)的最大纖維長度即為該點角膜知覺數(shù)值。當(dāng)尼龍絲長度小于5 mm時，角膜觸覺數(shù)值記為0 mm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以±s表示;樣本不同時段相應(yīng)變量、不同部位相應(yīng)變量均數(shù)間的比較均采用配對資料的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淚液中NGF含量、角膜上皮下神經(jīng)叢密度、角膜知覺、淚液分泌量、BUT術(shù)前術(shù)后對比 術(shù)后1 d，各觀察指標(biāo)除淚液中NGF含量外均較術(shù)前大幅降低(均為P＜0.05)，NGF含量較術(shù)前明顯升高(P＜0.05);術(shù)后1個月變化情況與術(shù)后1 d相同;術(shù)后3個月，淚液中NGF含量、淚液分泌量、BUT與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)，角膜上皮下神經(jīng)叢密度和角膜知覺較術(shù)前仍偏低(均為P＜0.05;見表 1)。

2.2 角膜上皮下神經(jīng)叢在共焦顯微鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前中央測定點角膜上皮下神經(jīng)叢密度高，與背景對比明亮，中等粗長，多均勻平行排列，神經(jīng)串珠、分叉、吻合支多見(圖1A);術(shù)后1 d，角膜上皮下神經(jīng)叢密度較術(shù)前明顯減低，神經(jīng)也多短細(xì)(圖1B);術(shù)后1個月，角膜上皮下神經(jīng)叢密度較術(shù)后1 d未見明顯提高，神經(jīng)纖維極少見(圖1C);術(shù)后3個月，角膜上皮下神經(jīng)叢密度均較術(shù)后1個月明顯提高，再生神經(jīng)暗淡、短細(xì)，神經(jīng)串珠、分叉、吻合支偶見(圖1D)。

術(shù)前角膜前基質(zhì)細(xì)胞致密、粗大、明亮，有時見神經(jīng)干走行其間，可見星形粗大神經(jīng)干分支(圖2A);術(shù)后1 d，角膜前基質(zhì)細(xì)胞紊亂、細(xì)胞核反光增強，可見神經(jīng)干斷端(圖2B);術(shù)后1個月，角膜前基質(zhì)深層中可見粗大神經(jīng)斷端開始膨大，神經(jīng)再生(圖2C);術(shù)后3個月，前基質(zhì)中可見神經(jīng)干斷端再生及神經(jīng)分支再生(圖2D)。

Figure 1 Manifestations of central corneal subepithelial nerve plexus under confocal microscopy.A:Preoperative manifestation(Arrow showed nerve fibers);B:Postoperative manifestation at 1 day;C:Postoperative manifestation at 1 month;D:Postoperative manifestation at 3 months(Arrow showed the regeneration of nerve fibers) 手術(shù)前后角膜上皮下神經(jīng)叢在共焦顯微鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。A:術(shù)前角膜上皮下神經(jīng)叢(箭頭示神經(jīng)纖維);B:術(shù)后1 d角膜上皮下神經(jīng)叢;C:術(shù)后1個月角膜上皮下神經(jīng)叢;D:術(shù)后3個月角膜上皮下神經(jīng)叢(箭頭示再生神經(jīng)纖維)

Figure 2 Manifestations of stroma nerve plexus under confocal microscopy(Arrow showed nerve fibers).A:Preoperative manifestation;B:Postoperative manifestation at 1 day;C:Postoperative manifestation at 1 month;D:Postoperative manifestation at 3 months 手術(shù)前后角膜基質(zhì)神經(jīng)叢在共焦顯微鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(箭頭示神經(jīng)纖維)。A:術(shù)前角膜基質(zhì)神經(jīng);B:術(shù)后1 d角膜基質(zhì)神經(jīng);C:術(shù)后1個月角膜基質(zhì)神經(jīng);D:術(shù)后3個月角膜基質(zhì)神經(jīng)

3 討論

角膜是全身神經(jīng)末梢最多的部位，其感覺神經(jīng)由睫狀神經(jīng)發(fā)出，自脈絡(luò)膜上腔進入鞏膜前行，進入角膜基質(zhì)形成基質(zhì)神經(jīng)叢，然后發(fā)出分支在前彈力層下相互吻合構(gòu)成上皮下神經(jīng)叢，該神經(jīng)叢發(fā)出分支走行于上皮基底細(xì)胞之間，再發(fā)出神經(jīng)末梢形成上皮內(nèi)神經(jīng)叢，使角膜表面有著敏銳的知覺。其中尤以角膜中央?yún)^(qū)(角膜中央直徑4 mm區(qū)域)及旁中央?yún)^(qū)(角膜中央?yún)^(qū)外2 mm區(qū)域)神經(jīng)密度最高，知覺最為敏銳[1]。LASIK術(shù)中會損傷這些區(qū)域的神經(jīng)叢，導(dǎo)致角膜知覺減退，本研究結(jié)果也證實了這一點。國外Lee等[2]認(rèn)為LASIK術(shù)后6～12個月時角膜神經(jīng)密度才開始增加。也有研究發(fā)現(xiàn)角膜中央上皮下神經(jīng)叢術(shù)后1 a未完全恢復(fù)[2-3]。即使術(shù)后2 a上皮下神經(jīng)叢密度接近術(shù)前水平，術(shù)后3 a時再次檢查發(fā)現(xiàn)角膜神經(jīng)叢密度還會再次降低[4]，可見LASIK術(shù)后角膜上皮下神經(jīng)叢損傷后再恢復(fù)是一個復(fù)雜漫長的過程，有待更多的觀察研究。

眼干燥癥是LASIK術(shù)后普遍存在的并發(fā)癥之一，臨床工作中用淚液分泌量和BUT來評價眼干燥癥的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d時淚液分泌量和BUT分別下降到術(shù)前的45%和10%左右，術(shù)后3個月時二者恢復(fù)到術(shù)前水平。導(dǎo)致術(shù)后淚液分泌量和BUT下降的原因有很多，包括角膜神經(jīng)的損傷、角膜上皮的損傷、負(fù)壓環(huán)和角膜板層刀對角膜表面微絨毛和微皺壁及脊樣突起的損傷、結(jié)膜杯狀細(xì)胞的損傷等。本研究暫只討論手術(shù)對角膜神經(jīng)損傷所起的作用。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月時淚液分泌量和BUT已恢復(fù)到術(shù)前水平而角膜知覺仍低于術(shù)前水平。我們推測LASIK術(shù)后早期角膜知覺減退只是導(dǎo)致淚液分泌量減少的因素之一，也可能與本研究中測得的患者淚液分泌量是由基礎(chǔ)淚液(由副淚腺分泌)和刺激性淚液(淚腺由于外界刺激而分泌)兩部分構(gòu)成有關(guān)。術(shù)后早期角膜知覺減退導(dǎo)致刺激性淚液分泌減少，術(shù)后3個月時角膜中央知覺尚未恢復(fù)到術(shù)前水平，但角膜上方知覺因為角膜瓣蒂的角膜神經(jīng)損傷較小而較早恢復(fù)，足以使刺激性淚液分泌量恢復(fù)到術(shù)前水平。Patel等[5]觀察了LASIK術(shù)前、術(shù)后下瞼淚河寬度發(fā)現(xiàn)，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也間接證明了上述推測。LASIK術(shù)中使用板層刀制作角膜瓣時會切斷角膜大部分上皮下神經(jīng)叢，可導(dǎo)致術(shù)后角膜知覺減退，引起瞬目減少，減低角膜上皮的有絲分裂率，延緩角膜上皮愈合，進而影響淚膜重建，導(dǎo)致BUT減低。有研究認(rèn)為瞬目動作是淚膜重建的基礎(chǔ)，而瞬目次數(shù)與角膜中央知覺呈正相關(guān)[6]。本研究結(jié)果也顯示術(shù)后角膜知覺的恢復(fù)趨勢與BUT相同，均為先降低后逐漸恢復(fù)正常。

在促進LASIK術(shù)后角膜上皮下神經(jīng)再生的各項研究中，NGF相關(guān)藥物的應(yīng)用是目前研究的熱點之一。NGF是一種小分子多肽類神經(jīng)營養(yǎng)因子，能夠促進角膜上皮細(xì)胞增生和移行，并可調(diào)節(jié)角膜緣干細(xì)胞的分化和增生，還可通過刺激多種神經(jīng)肽及其他生長因子的釋放來促進神經(jīng)再生，加快角膜愈合過程[6]。有研究發(fā)現(xiàn)人角膜上皮損傷后與上皮細(xì)胞結(jié)合的NGF數(shù)量明顯增加[7]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后1 d時淚液中NGF含量較術(shù)前明顯增加，這與Lee等[8]的研究結(jié)果一致。推斷其原因可能是LASIK術(shù)中板層刀制作角膜瓣時切斷上皮下神經(jīng)叢，損傷角膜上皮和前基質(zhì)，刺激角膜組織反射性分泌NGF，導(dǎo)致術(shù)后患者淚液中NGF含量升高。本研究中術(shù)后1 d時淚液中NGF含量明顯升高，淚液分泌量、BUT、角膜中央上皮下神經(jīng)叢密度和角膜知覺明顯降低，術(shù)后3個月時NGF、淚液分泌量和BUT三者均恢復(fù)到術(shù)前水平，而角膜中央上皮下神經(jīng)叢密度和角膜知覺只分別恢復(fù)到術(shù)前的50%和70%左右。分析其原因可能是由于LASIK術(shù)后3個月時角膜上皮、角膜基質(zhì)、結(jié)膜等組織已大部分恢復(fù)到術(shù)前水平，導(dǎo)致淚液分泌量減少、BUT降低和刺激NGF分泌的因素已大部分消失所致。多項研究證明NGF能夠促進角膜傷口愈合和角膜神經(jīng)再生[9-11]。但尚未見有關(guān)NGF眼液應(yīng)用于臨床的報道，我們將密切關(guān)注最新藥物研究進展。

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