李文斌

（開遠市人民醫(yī)院，云南 開遠 661600）

肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復雜多變、手術(shù)殘石率高、術(shù)后并發(fā)癥多，歷來是肝膽外科治療中的難題。肝切除術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常規(guī)手術(shù)，可有效切除膽石堆積的膽管或喪失功能的肝組織，能有效消除病變部位膽管癌變、膽石復發(fā)的風險，手術(shù)療效較為理想。我院應(yīng)用肝切除術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石病例以來，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例85例，男36例，女49例；年齡23～71歲，平均47.5歲。參照1983年全國肝內(nèi)膽管結(jié)石研討會標準，所選病例均經(jīng)B超、CT、PTC、T型管造影等證實為肝內(nèi)膽管結(jié)石。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的畏寒、發(fā)熱、右上腹痛，部分病例伴有黃疸。結(jié)合術(shù)中探查，肝內(nèi)膽管結(jié)石部位及病理改變統(tǒng)計見表1。

表1 肝內(nèi)膽管結(jié)石所在部位及病理改變 （n）

1.2 手術(shù)方式

本組病例肝臟切除部位及手術(shù)方式，見表2。

1.3 療效評價標準

參考黃志強［1］提出的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療標準，對患者行歷時1.5年的隨訪，手術(shù)1年后對患者再次復查CT、B超，與術(shù)后造影結(jié)果比對。術(shù)后膽管鏡檢查與T管造影顯示無結(jié)石，且1年內(nèi)癥狀無明顯變化；否則為結(jié)石殘留。具體療效標準擬定如下：優(yōu)：無臨床癥狀，恢復正常工作；良：偶發(fā)輕度膽管炎癥狀，可正常生活、工作；差：膽管炎頻發(fā)或較為嚴重，甚至需住院、手術(shù)治療；死亡：隨訪期間患者死亡。

表2 肝切除術(shù)手術(shù)部位及方式

2 結(jié)果

經(jīng)療效評定，手術(shù)優(yōu)良率達92.94%（79例），殘石率14.12%（12例），本組病例無手術(shù)死亡。隨訪觀察表明，部分患者術(shù)后發(fā)生輕度膽管炎癥狀，共7例（8.24%），無黃疸及發(fā)熱；患者復發(fā)膽總管結(jié)石再手術(shù)2例（2.35%）；共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥19例（22.35%），包括切口感染7例，術(shù)后肺炎3例，膽道術(shù)后出血2例，肝斷面感染并發(fā)膽漏4例，右胸腔積液3例，經(jīng)保守治療完全治愈。

3 討論

3.1 理論依據(jù)

隨著肝臟外科基礎(chǔ)研究及臨床醫(yī)學的發(fā)展，肝切除術(shù)的應(yīng)用經(jīng)驗逐漸豐富；加上膽道外科逐步引用CT、MRI、MRCP等技術(shù)，肝內(nèi)膽管結(jié)石定位得到了明確的影像學資料支持。肝內(nèi)膽管結(jié)石病理變化也表明，傳統(tǒng)手術(shù)方式無法根除肝內(nèi)膽管結(jié)石的病理因素，達到黃志強提出的治療目標：取盡結(jié)石、去除病灶、解除梗阻、通暢引流［2］。

由于肝膽管解剖的復雜性，結(jié)石引發(fā)的膽管梗阻及頻頻發(fā)作的膽管炎癥，易出現(xiàn)引流肝組織纖維化、萎縮；且肝膽管結(jié)石大多伴有膽管狹窄或擴張。單純行膽管切開取石，Ⅰ、Ⅱ級膽管狹窄切開往往會因肝方葉肥大，狹窄切開、成形不理想而影響療效。楊國棟、陳錦俊等研究表明，62.2%的左Ⅰ、Ⅱ級膽管切開病例需行結(jié)扎門靜脈左肝，會影響到術(shù)后左肝血供；且在為排除肝膽管狹窄環(huán)境的情況下建立膽管引流，以期達到排出肝內(nèi)結(jié)石的目標，往往會進一步破壞膽管內(nèi)環(huán)境，使腸內(nèi)容物返流，加劇膽管炎嚴重程度［3］。而局限于葉或段的肝葉切除術(shù)，可兼顧去除病灶、切除狹窄膽管、結(jié)石分布肝葉等治療目標，無需行膽腸內(nèi)引流術(shù)，手術(shù)出血少、費時少，病灶切除徹底，療效更為理想。本組病例手術(shù)優(yōu)良率達92.94%，術(shù)后觀察顯示，肝切除手術(shù)有效控制了術(shù)后殘石率（14.12%）和術(shù)后復發(fā)率（2.35%），手術(shù)程序簡化，避免了術(shù)中取石的困難，使膽道生理通道得到保持，達到了去除病灶、通暢引流的手術(shù)目標。

3.2 肝切除聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用原則

在本組肝內(nèi)膽管結(jié)石病例治療中，肝切除聯(lián)合高位膽管切開、膽腸Roux－Y吻合術(shù)，療效顯著。其總的治療原則包括兩點：①切除包括結(jié)石、狹窄膽管及部分肝組織在內(nèi)的原發(fā)灶；②分析病理特征，采用個體化方案，恰當?shù)貞?yīng)用肝切除術(shù)與膽腸Roux－Y吻合術(shù)［4］。以去除病灶即切除肝葉、段為治療重心，考察1、2級肝管是否狹窄、擴張作為基本點，有區(qū)別地實施肝切除為主的聯(lián)合手術(shù)。如好發(fā)部位左外葉局限的結(jié)石，治療中通常采取左外葉切除，并發(fā)癥少、操作技術(shù)成熟；1、2級肝管存在狹窄、擴張，且膽總管擴張高于2cm者，應(yīng)行左外葉切除加2、3級膽管切開、膽腸Roux－Y吻合術(shù)等。

綜上所述，在肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科手術(shù)治療中，肝切除為主的聯(lián)合手術(shù)在術(shù)后殘石、癥狀復發(fā)率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，是當前肝內(nèi)膽管結(jié)石病例的首選療法。

［1］ 王克儉，曹玉根，楊忠全.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］.肝膽外科雜志，2008，15（8）：37－39.

［2］ 李紹強，梁力建.肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽汁的細菌譜及臨床意義［J］.中華普通外科學文獻，2009，23（8）：183.

［3］ 張濤.腹腔鏡配合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，17（3）：253.

［4］ 鄧予，黃華容.肝切除聯(lián)合電子膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］.航空航天醫(yī)學雜志，2011，25（7）：83－84.