馮蘭云 胡天鵬 張綿 石麗 王知豐 趙澎

吞咽障礙(dysphagia)是一種臨床癥狀，表現(xiàn)為食物從口腔運送到胃的過程發(fā)生障礙。吞咽活動由口腔、咽、喉和食管肌肉一系列復雜而連續(xù)的興奮和抑制過程組成，一般分為口腔期、咽期和食管期［1］。其中腦癱兒童吞咽功能障礙伴流涎其發(fā)生率10% ～33%［2，3］。腦損傷兒童存在吞咽功能障礙伴流涎會造成進食困難、言語問題、營養(yǎng)不良與生長發(fā)育問題。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年4月至2010年4月我院康復科采用吞咽肌群訓練及電刺激治療腦損傷后吞咽障礙患兒38例，其中腦癱32例，腦炎2例，腦發(fā)育不全4例;臨床主訴多為飲水時有嗆咳，流涎，吃飯不嚼等。隨機分成治療組和對照組。治療組19例，男16例，女3例;年齡1歲10個月～6歲。對照組19例，男18例，女1例;年齡1歲6個月～5歲6個月。

1．2 方法 治療組:首先對患兒進行洼田氏飲水試驗然后做吞咽器官檢查，根據(jù)評價結(jié)果制定康復計劃及設定目標。訓練計劃以評估結(jié)果為依據(jù)。長期目標可以按3至6個月制定。短期目標為2周至1個月。采用吞咽肌群功能訓練，同時根據(jù)訓練情況指導電刺激治療(德國Vocastim-Master吞咽言語診治儀)。訓練時間每次30 min，每天1～2次，訓練以一對一形式為主。在安靜、明亮的治療室內(nèi)進行，小年齡兒童可采取仰臥位躺于治療床上。對照組:采用常規(guī)言語治療和構音基礎訓練，如吹喇叭。

1．3 評價方法 采用洼田氏飲水試驗［4］，對吞咽功能進行判斷;同時對吞咽器官檢查，主要是舌、唇、腭、頰肌及咀嚼肌的功能檢查。

洼田氏飲水試驗:一口量采用20 ml可飲用水。(1)1次喝完，無嗆咳(根據(jù)計時又分為:a:5 s之內(nèi)喝完;b:5 s以上喝完);(2)2次以上喝完，無嗆咳;(3)1次喝完，有嗆咳;(4)2次以上喝完，有嗆咳;(5)嗆咳多次發(fā)生，不能效水喝完。吞咽功能判斷:正常(1)a:(Ⅰ級;治愈);可疑:(1)a;(2)Ⅱ級;有效;異常:(3)Ⅲ級;無效;(4)Ⅳ級;無效;(5)Ⅴ級;無效。

1．4 治療方法 異常的嘴唇關閉和舌頭運動，舌的不協(xié)調(diào)、口咽通過延遲及口腔清空不完全，反流以及咽部郁積。吞咽延遲或者不能觸發(fā)和運動障礙都可引起吞咽困難［5］。

吞咽肌群功能訓練:吞咽肌群功能訓練從預防廢用性功能低下、改善吞咽相關器官的運動及協(xié)調(diào)動作入手，為經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)做必要的功能性準備。通過其他動作的訓練提高吞咽有關神經(jīng)肌肉的控制能力，加強口咽肌群的力量，提高肌群運動的速度和幅度，選擇性改進吞咽成分，如自主控制某些器官的功能比如舌的動作、舌體的動作，以促進食團的通過，減少誤吸;患者做舌、下頜的阻抗運動以增強肌力。由于吞咽肌群功能訓練不使用食物，安全性好，因此適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。(1)唇功能訓練:口唇運動訓練可以改善食物或水從口中漏出。讓患兒面對鏡子獨立進行緊閉口唇的練習。對無法主動閉鎖口唇的患兒，可予以輔助。當患兒可以主動閉攏口唇后，可應用壓舌板放于雙唇間練習，要求雙唇夾住壓舌板不滑掉。同時做縮唇展唇訓練來促進唇的運動，加強唇的力量。還可用指尖或冰塊叩擊唇周，短暫的肌肉牽拉和抗阻運動。(2)頰肌、咀嚼肌功能訓練:吸吮訓練是一種有效的訓練面頰肌的方法，用吸管喝水。嚼口香糖來訓練咀嚼肌，可促進咀嚼功能。對張口困難患者，可對痙攣肌肉進行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松;通過主動、被動運動讓患兒體會開合下頜的感覺。(3)舌肌運動訓練:舌可以促進對食團的控制及向咽部輸送的能力?？勺尰颊呦蚯凹皟蓚?cè)盡力伸舌，伸舌不充分時，可用紗布裹住舌尖牽拉，然后讓患者用力縮舌，促進舌的前后運動;通過以舌尖舔吮口唇周圍，練習舌的靈活性;用壓舌板抵抗舌根部，練習舌根抬高等。(4)軟腭功能訓練:冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力。將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患兒做吞咽動作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應終止刺激;對流涎過多患兒，可對患側(cè)頸部唾液腺行冷刺激，3次/d，10 min/次，至皮膚稍發(fā)紅。(5)咽收肌運動訓練:加強唇頰肌抗阻力運動訓練，可做吹吸動作或假聲訓練，可明顯的激活上咽縮肌。(6)喉上提肌群運動訓練:改善喉入口的閉合能力，擴大咽部的空間，增加食管上括約肌的開放的被動牽張力?；純侯^前伸，使頦下肌伸展2～3 s，然后在頦下施加阻力，囑患兒低頭，可抬高舌背。不能合作患兒輔助治療。

1．5 電刺激治療 采用德國Vocastim-Master吞咽言語診治儀。把電極置于患者的頸部，通過輸出電流，對與吞咽言語功能有關的神經(jīng)肌肉進行電刺激，以改善吞咽肌、構音肌的功能，達到治療目的。

1．6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS11．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患兒治療前后洼田氏飲水試驗結(jié)果比較 治療后治療組的吞咽障礙分級的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后洼田氏飲水試驗結(jié)果比較

2．2 2組患兒療效比較 治療組總有效率為89．5%高于對照組的42．1%，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 2組患兒療效比較 n=19，例(%)

3 討論

研究表明:伴流涎和不伴流涎的腦癱兒童，下意識吞咽頻率平均較正常兒童少25%［3］。腦癱兒童流涎一般出現(xiàn)在非進食狀態(tài)下，主要由于口輪匝肌、顎舌肌及頭頸肌協(xié)調(diào)障礙以及口腔感覺缺陷，使患兒不能通過吞咽清除口腔內(nèi)唾液，而并非腺體分泌過多所致。頭頸部受累嚴重的腦癱兒童也極易發(fā)生流涎［6，7］。為此，針對腦損傷患兒采用吞咽肌群功能訓練指導吞咽治療儀治療兒童吞咽障礙收到了良好的效果。

行為干預是治療吞咽障礙伴流涎的最基本方法，是針對病因的治療特別是腦損傷兒童。對認知功能較好及吞咽障礙伴流涎不嚴重的腦損傷兒童效果更好，但并不能馬上完全消除流涎現(xiàn)象，且需長期訓練，并需不斷強化鞏固。行為干預主要是通過正面強化、自我控制及外部信號刺激等來提高兒童對流涎的警覺，增加吞咽頻率，從而使流涎減少或消失。

研究表明，對49例12～72個月的腦癱患兒進行口咽部運動障礙和進食問題的患病率及特征研究，口咽部運動功能障礙患病率達90%，重度障礙的患兒占36．2%，且有慢性營養(yǎng)不良，1歲內(nèi)吸吮和吞咽異常率分別為57%和38%，該研究對象年齡小，能反映出發(fā)育早期腦損傷導致口咽部運動技能發(fā)育受阻的情況，提出早期口咽部運動和進食能力評定的重要性［8］。

從神經(jīng)解剖看病理機制為延髓的疑核和迷走神經(jīng)背核病變，導致舌咽、迷走、舌下神經(jīng)失去支配咽、喉、舌肌的正常功能，而出現(xiàn)語言障礙、吞咽困難［9］。也有報道通過一些特殊練習能夠改變咽喉壁的運動，通過對B/M型超聲圖像的研究發(fā)現(xiàn):這些手法也許能夠影響咽側(cè)壁的運動時間和幅度［10］。雖然吞咽時口咽部的運動是無意識的，但是吞咽時咽壁的狀態(tài)可能通過吞咽手法對其干預。

康復目的在于自主改善某些吞咽成分的完成情況。雖然不是所有吞咽的功能成分都能自主改進，一定程度上限制了吞咽治療技巧發(fā)揮作用，但有一些如舌功能、唇功能、喉上舉、喉關閉等能自主的加以改變，這樣一系列的吞咽策略就能影響和改善某些吞咽成分從而促進吞咽康復［11］。腦損傷后如果患者能夠活動，適當清醒度，有一定的吞咽功能就可以給予吞咽治療。語言治療師根據(jù)吞咽困難的評估結(jié)果可以做出治療指導:比如選擇適當性質(zhì)的飲食，建議每次吞咽動作的量即一口量，吞咽姿勢、其他促進性方法、相應的吞咽練習等吞咽策略。

總之，吞咽障礙的康復治療在兒童生長發(fā)育期和疾病治療中是非常重要的。

1 卓大宏主編．中國康復醫(yī)學．第1版．北京:華夏出版社，2004．236．

2 Harris SR，Purdy AH．Drooling and its management in cerebral palsy．Dev Med Child Neurol，2001，29:807-811．

3 Nunn JH．Drooling:review of the literature and proposals for management．J Oral Rehabil，2000，27:735-743．

4 大西幸子，孫啟良．腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價與訓練．中國康復醫(yī)學雜志，1997，12:141-142．

5 王雪貞．急性腦卒中患者吞咽困難和吸入的篩查．神經(jīng)損傷與功能重建，2007，2:59-61．

6 Sochaniwskyj AE，Koheil RM，Bablich K，et al．Oral motor functioning，frequency of swallowing and drooling in normal children and in children with cerebral palsy．Arch Phys Med Rehabil，2003，67:866-874．

7 侯梅．腦性癱瘓兒童口咽運動障礙．中華兒科雜志，2004，1:32-34．

8 李海霞，劉路然，楊子超，等．電針治療Wallenberg綜合征后吞咽及構音障礙的臨床研究．中醫(yī)藥學報，2007，35:25-26．

9 王熠釗．實時超聲對吞咽過程中咽側(cè)壁運動的監(jiān)測．神經(jīng)損傷與功能重建，2007，2:61-63．

10 陸靜玨，韓英，張貞．早期綜合康復療法治療腦卒中后吞咽障礙的療效分析．中國基層醫(yī)藥，2010，17:802-804．

11 郝冬琳，王利惠，嚴玲．早期吞咽訓練對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察．中國全科醫(yī)學，2009，12:2153-2154．